人感染H7N9禽流感治疗体会

人感染 H7N9禽流感治疗体会附病例复习黔东南州医院 EICU王万灵2017年 1-2月全国共 报 告人感染性 H7N9禽流感病例 339例，死亡 140例，死亡率41.29%请在此输入您的标题第五波 The fifth annual epidemic, which occurred from October 1, 2016, through July 31, 2017, included 759 patients and 281 deaths (37%). The cumulative mortality for all five Asian H7N9 outbreaks since February 2013 is 39% (605 of 1557 patients). 第五年的疫情始于 2016年 10月 1日，截止 2017年7月 31日，共报告 759名患者，其中 281例 (37%)死亡。自 2013年 2月以来，亚洲 H7N9五次暴发流行累计病死率为 39% (605/1557)。222112017年黔 东 南州共确 诊 人感染 H7N9禽流感患者 8例，其中黔 东 南州人民医院 EICU收治 5例，死亡 1例，治愈出院 4例各 级 政府及 卫 生行政部 门 的高度重 视 ，是人感染 H7N9禽流感患者的基 础病例 1 患者 1：男性吴某， 39岁，发病 4 d入院， 病前与活禽有接触 。临床表现为咳嗽、咳痰、发热、喘息。 血型为 O型 RhD阳性，入院查体： T38 4 ， P122次 min， R46次 min， BP140 97 mmHg，氧合指数 66.6，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及干湿性罗音。心率 122 次 min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统： (一)。 入 院后患者病情仍 进 行性加重，氧合下降， 给 予插管、机械通气，患者病情仍重，出 现 循 环衰竭，乳酸升高，之后出 现肾脏 等多 脏 器功能衰竭， CRRT（ CVVHDF）治 疗 2 d后患者死亡。2 患者 2：男性欧某， 40岁，务农， 有宰杀家禽史 ，因 “ 咳嗽、咳痰 10 d，胸闷伴发热 8 d” 入院。最高体温 39 8 ，入院前当地医院 CT检查提示肺炎， 3+d时间迅速进展成双肺。入院前曾给予左氧氟沙星 0.4 qd，头孢派酮舒巴坦 3.0 q 8 h，奥司他韦 150mg q 12 h po，咳嗽、咳痰、呼吸困难情况均加重，出现 咯血 情况，病毒核酸检测回示 H7N9禽流感病毒阳性，收入我院隔离病房治疗。 入院查体： T 36 7 ， P 110次 min， R41次min， BP 141 82 mmHg，氧合指数 152，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及干湿性罗音。心率 110次 min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统： (一 )。3-07 3-103 患者 3：男性杨某， 43岁，因 “ 咳嗽、咳痰、发热 6 d” 入院。 血型为 B型 RhD阳性，最高体温 396 ， 无明显禽类接触史 。查体： T 38 1 ， P116次 min， R28次min， BP 117 71mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，左肺可闻及湿性罗音。心率 116次 rain，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统： (一 )。3-054 患者 4：男性张某， 53岁，因 “ 反复畏寒、发热 2+周 ” 人院。血型为 B型RhD阳性，最高体温 40 ， 养鸟 。 入院查体： T40 ， P131次 min，R29次 rain， BP 174 107mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇发绀，右肺可闻及少许湿性罗音。心率 131次 min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统： (一) 患者 5：男性欧玉某， 61岁，因 “ 咳嗽、咳痰半月，加重伴发热、胸闷 6 d” 入院。血型为 B型 RhD阳性，居住在禽类养殖厂。 入院查体： T36 9 ， P84次 min， R20次 min， BP150 89 mmHg，急性病容，呼吸均匀，右肺可闻及湿性罗音。心率 84次 min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统： (一 )。辅助检查情况淋巴细胞计数 流式细胞检查治疗方案的选择 抗病毒药物。 （ 1）神经氨酸酶抑制剂： 奥司他韦（ Oseltamivir）：成人剂量每次 75mg，每日2次，疗程 5 7天，重症病例剂量可加倍，疗程可适当延长。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药（宜选择儿童剂型）。 帕拉米韦（ Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为 300 600mg，静脉滴注，每日 1次，常规疗程 5 7天，可根据临床需要调整。 扎那米韦（ Zanamivir）：适用于 7岁以上人群。每日 2次，间隔 12小时；每次 10mg（分两次吸入）。不建议用于重症或有并发症的患者。 （ 2）离子通道 M2阻滞剂：目前监测资料显示所有 H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（ Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。 我们的方案： 1、 尽可能早的使用奥司他韦 150mg bid 2、条件允许时，使用奥司他韦雾化人感染 H7N9禽流感诊疗方案（ 2017年第 1版）本 组 病例，分 别 在奥司他 韦雾 化吸入治 疗 第 3、 3、 4、 1天后第一次 尝试检测 就 发现 病毒核酸 转 阴，平均 2.75 d， 间 隔 24 h再次 检测 仍阴性，明 显优 于相关 报 道中 单 用奥司他 韦 口服抗病毒治 疗 到病毒核酸 转 阴的平均 时间 6.5 d。4例患者接受奥司他 韦雾 化吸人治 疗 的 时间 分 别为发 病后 10、 9、 14、 6 d，平均 9 75 d奥司他 韦雾 化吸人 联 合口服治 疗 能使呼吸道 H7N9病毒核酸快速 转 阴，阻止病毒肺内播散，及 时 控制病情 发 展 。作用机制不明 无文献 报 道因 为该 病的特殊性，无法 设 置 对 照组 ，不能 设 立 对 照 组 ，无法科学地判断有效性，需要 进 一步大 规 模 样本支持免疫的调控 其感染人类的发病机制目前已研究清楚，人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸仪一 2， 6型受体 (人流感病毒受体 )；人类肺组织分布有唾液酸 Ot一 2， 3型受体 (禽流感病毒受体 )和唾液酸仪一 2， 6型受体。 H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸 d-2， 3型受体和唾液酸 d一 2， 6型受体，但 H7血凝素与唾液酸仅一 2， 3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒 更容易感染人的下呼吸道上皮细胞 ，病毒甚至可持续复制 有检测发现重症患者病毒核酸阳性可持续 3周以上。 H7N9禽流感病毒感染人体后，诱发细胞因子风暴。黄达娜， 张 仁利，黄敏，等流感病毒介 导 的巨噬 细 胞 SIRTI NFKB 调 控机制的研究 J中国 热带 医学， 2016， 16(5)： 455458针对这些病人 分期是否有阶段性？ 我们的治疗是否要严格遵守分期的治疗原则？ 重症肺炎同趋化因子和细胞因子的过度释放以及粘附因子的过度表达有关。 内皮细胞完整性受到破坏，最终导致肺水肿 。 这些作用综合起来促使中性粒细胞进入肺泡腔，促进细胞因子、活性氧及蛋白酶释放。 肺损伤导致氧交换受阻、急性呼吸窘迫综合征及最终全身多器官衰竭。这样，重症肺炎可以引发全身炎症反应，最终导致肺局部炎症反应和脓毒血症的重叠。免疫的治疗 方案： 胸腺法新 1.6mg 皮下 qd 注射用丙种球蛋白Werdan K Pilz G， Bujdoso O， et a1 Score-based immuno一 globulin G therapy of patients with sepsis： The SBITS studyJ Crit Care Med， 2007，35(12)： 26932701 激素的使用有研究表明，在合并有重症 CAP 的 脓 毒血症患者人群中，特殊的 细 胞因子反 应对类 固醇 类药 物敏感。我 们 都知道，地塞米松治 疗 CAP 患者的 疗 效与 细 胞因子 释 放的作用同感染部位有关。但是迄今为 止，并没有研究 证 明 类 固醇 类药 物 对 哪一 类 肺炎或者 脓 毒血症有效果 。四 项 研究 评 估 过类 固醇的作用，特 别 是在治 疗 重症 CAP 方面。荷兰 由 Snijders 主持的一 项 随机 对 照研究中一个 亚组 分析（ n 54）表明重症肺炎患者并没有从 类 固醇治 疗 中 获 得益 处固醇 类药 物不能作 为辅 助治 疗 用于重症肺炎。特 别 注意的是 药 物可能对 危重病人造成 许 多副作用，其中包括：双重感染、消化道出血、高血糖及肌无力。近期的 脓 毒血症指南中也 细 致的 评 估了 这类药 物的 应 用，并建 议严 格限制 类 固醇 类药 物用于重症 脓 毒血症。该药 物只能用于 对 血管 紧张 素 药 物抵抗的患者 发 生感染性休克 时 。非心源性肺水的处理 指除心脏以外的其它原因引起的急性肺水肿。是一严重的急症 ,早期诊断和及时治疗能挽救病人生命。 常见病因有 :严重的感染性肺