妇产科介入

子 宫肌瘤的介入治疗运城 市 第一医院肿瘤微创及综合介入科 卫毅楠什么是子宫肌瘤？子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫 肌瘤。子宫肌瘤形成的原因？根据大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（ GH）与肌瘤生长亦有关， GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（ HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能 HPL也参加了作用 。此 外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。子宫肌瘤的症状？症 状多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切，而与肌瘤大小、数目多少关系相对较小。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状，而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血或月经过多。临床上常见的症状有：（ 1）子宫出血 为子宫肌瘤最主要的症状，出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。（ 2）腹部包块及压迫症状 肌瘤逐渐生长，当其使子宫增大超过 3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠，引起大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管，甚至引起肾盂积水。（ 3）疼痛 一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。（ 4）白带增多 子宫腔增大，子宫内膜腺体增多，加之盆腔充血，可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。（ 5）不孕与流产 有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产，对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅；黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群，其比约 41 。（ 6）贫血 由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血，较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。（ 7）其他 极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症，低血糖，一般认为与肿瘤产生异位激素有关。子宫解剖辅助检查 B超、磁共振注重文化建设，历史辉煌。保存了过去民国政要、新中国领导人病例资料。1.超声检查为目前最为常用的辅助诊断方法。它可显示子宫增大，形状不规则，肌瘤数目、部位、大小及肌瘤内部是否均匀或液化、囊变等。超声检查既有助于诊断子宫肌瘤，并为区别肌瘤是否有变性提供参考，又有助于与卵巢肿瘤或其他盆腔肿块鉴别。2.磁共振检 查一 般情况下，无需采用磁共振检查，如果需要鉴别诊断是子宫肌瘤还是子宫肉瘤，磁共振尤其是增强延迟显像有助于鉴别子宫肌瘤和子宫肉瘤 。子宫肌瘤经常与那些疾病鉴别肌瘤常易与下列疾病混淆，应予以鉴别 ： 子宫腺肌病及腺肌瘤 ； 妊娠子宫 ； 卵 巢肿瘤 ； 子宫恶性肿瘤 ； 子宫肥大症 ； 子宫内翻 ； 子宫畸形 ； 盆腔炎性包块。药 物治疗（ 1）促性腺激素释放激素激动剂（ GnRH-a）目前临床上常用的 GnRH-a有亮丙瑞 林、戈 舍瑞林、曲普瑞林等。 GnRH-a不宜长期持续使用，仅用于手术前的预处理，一般用 3 6个月，以免引起低雌激素引起的严重更年期症状；也可同时补充小剂量雌激素对抗这种副作用。（ 2）米非司酮 是一种孕激素拮抗剂，近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤，可使肌瘤体积缩小，但停药后肌瘤多再长大。（ 3）达那唑 用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。停药后子宫肌瘤可长大。服用达那唑可造成肝功能损害，此外还可有雄激素引起的副作用（体重增加、痤疮、声音低钝等）。（ 4）他莫昔芬（三苯氧胺） 可抑制肌瘤生长。但长时间应用个别患者子宫肌瘤反见增大，甚至诱发子宫内膜异位症和子宫内膜癌，应予以注意。（ 5）雄激素类药物 常用药物有甲睾酮（甲基睾丸素）和丙酸睾素（丙酸睾丸素），可抑制肌瘤生长。应注意使用剂量，以免引起男性化。在子宫肌瘤患者出血期，若出血量多，还可用子宫收缩剂（如缩宫素、麦角）及止血药物（如止血酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、立止血、三七片等），可起到一定程度的辅助止血作用。手术治疗（ 1）肌瘤切除术 将子宫肌瘤摘除而保留子宫的手术，主要用于 40岁以下年轻妇女，希望保留生育功能者。适用于肌瘤较大；月经过多；有压迫症状；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生长较快但无恶变者。（ 2）子宫切除术 症状明显者，肌瘤有恶性变可能者，无生育要求，宜行子宫切除术。子宫切除术可选用全子宫切除或次全子宫切除，年龄较大，以全子宫切除为宜。术前须除外宫颈恶性疾病的可能性。（ 3）子宫动脉栓塞术 通过放射介入的方法，直接将动脉导管插至子宫动脉，注入永久性栓塞颗粒，阻断子宫肌瘤血供，以达到肌瘤萎缩甚至消失。 UAE目前主要适用于子宫异常出血导致贫血等有症状的子宫肌瘤 。微创介入治疗示意图微创介入治疗示意图子子 宫肌瘤的介入治疗是怎么做的？宫肌瘤的介入治疗是怎么做的？在一侧大腿的根部，切一米粒大小的小孔，将一条特制的导管插到子宫肌瘤的供血动脉，应用栓塞剂进行在一侧大腿的根部，切一米粒大小的小孔，将一条特制的导管插到子宫肌瘤的供血动脉，应用栓塞剂进行栓塞阻断肌瘤的血供，达到栓塞阻断肌瘤的血供，达到 “饿死饿死 ”肌瘤的目的。肌瘤的目的。手手 术过程术过程本文根据一位真实患者 的子宫肌瘤介 入手术过程，介 绍子宫动脉栓塞（ UAE） 手术的整个过程。术术 前的准备前的准备1.病人在术前应根据护士的要求禁食、禁水等。2.有疑问的要与医生，护士沟通。3.病房护士会在术前指导病人 训练床上排便、排尿（因为术后要求患者平躺 24小时）。 从平车向床上如何移动（上下手术台需平卧）。 术前前一天晚上保证身心休息。 病人到导管室之前把身上的贵重物品交给家属，取下戒指、耳环、项链、假牙等。进入手术室后进入手术室后 参与手术人员（主刀医生 护士 技师）会对照病历核对患者身份信息、手术类型等内容。 护士协助患者摆好手术体位，进行手术健康宣教。同时建立静脉通道、心电监护等手术护理操作，保证手术能够顺利进行。手手 术器械的准备术器械的准备介入手术需要专用的介入耗材，如鞘管、穿刺针、导管、导丝等。这些可与传统的外科钢制手术耗材完全不同哦。手手 术开始术开始准 备工作完成后，医生就会洗手穿上铅衣、手术衣进行介入手术操作了。 .腹股沟区域消毒、局部麻醉（注射 3ml利多卡因）。 .TACE手术选择右侧股动脉。 .穿刺、建立通道：医生触及股动脉波动、找准穿刺位置，使用穿刺针穿刺股动脉；确认导丝位于真腔后留置鞘管在血管内，为后续导管等耗材的进入建立通道。 造影选用猪尾巴导管在腹主动脉造影，观察盆腔及子宫动脉大致走形双侧子宫动脉造影双侧子宫动脉造影双侧子宫动脉造影双侧子宫动脉造影双侧子宫肌瘤动脉栓塞双侧子宫肌瘤动脉栓塞子宫肌瘤介入治疗子宫肌瘤介入治疗双侧子宫肌瘤动脉栓双侧子宫肌瘤动脉栓 塞材料塞材料 PVA颗粒颗粒 +庆大霉素庆大霉素 8万单位万单位 +利多卡因利多卡因术术 后穿刺点处理后穿刺点处理穿刺点包扎：撤出导管、导丝及所有耗材，拔出鞘管按压穿刺点 1520 分钟止血后，用纱布和弹力绷带包扎。局部覆盖一个约 1KG的沙袋，给予一定的力量压迫穿刺处即可返回病房。子宫瘤肌介入治疗后会有什么反应？术后反应较轻微，一般对症处理即可解决。主要表现为下腹部轻微的疼痛和低热。在术后 24小时之内，我们会应用一种叫做PCA（病人自控镇痛）的止痛装置，患者会根据自己的情况，按时给药可以控制疼痛； 24小时之后，一般的止痛药就可以止痛，因此在介入治疗过程中患者不会有痛苦的感觉。个别的患者在术后 2-4天之内会出现 37.5C 38.5C之间的低热，这是介入后的正常反应，对症治疗后即可。术后常规给予替硝唑、甲硝唑消炎。子 宫肌瘤介入治疗的效果如何？经 过十年的观察，子宫肌瘤的介入治疗已经是一个成熟的技术，在临床上取得较好的效果，在国外已经成为取代子宫切除治疗子宫肌瘤的首选方法。综合国内外资料及我们数百例临床病例，子宫肌瘤介入治疗的有效