上消化道出血中西医护理

上 消化 道 出血中西医护理四病区 王亚瑜一 定义 二 病因五 治疗与护理上消化道出血的中西医护理四 辅助检查三 临床表现六 中医辨证施护七 健康指导上消化道出血中消化道 出血下消化道出血一、定义 上消化道出血上消化道出血 ： 屈氏韧带以上屈氏韧带以上 的消化道的消化道，包括，包括 食管、胃、十二指肠食管、胃、十二指肠 病变引起的病变引起的出血，胃空肠吻合术出血，胃空肠吻合术 后的空后的空 肠病变出血肠病变出血亦属这一范围亦属这一范围 。 上消化道大出血：上消化道大出血： 指在数小时内失血量指在数小时内失血量 超超出出 1000 或循环血容量的或循环血容量的 二、病因 食管胃底静脉曲张破裂（食管胃底静脉曲张破裂（ 常见常见 ) 消化性溃疡（消化性溃疡（ 常见常见 ） 急性糜烂出血性胃炎（急性糜烂出血性胃炎（ 常见常见 ) 胃癌胃癌 (常见常见 ） 胆道出血胆道出血 胰腺疾病胰腺疾病 全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性全身性疾病：血液病、尿毒症、血管性疾病、风湿性疾病、应激相关胃粘膜损伤疾病、应激相关胃粘膜损伤 1食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管损伤等。异物、食管损伤等。 以以 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 最常见。最常见。 二、病因 2胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病 :最常见为消化性溃疡最常见为消化性溃疡其次急性糜烂出血性胃炎、胃其次急性糜烂出血性胃炎、胃癌。癌。二、病因 3肝胆疾病：肝胆疾病： 肝硬化门脉高压、肝癌、肝动脉瘤破裂、胆道结肝硬化门脉高压、肝癌、肝动脉瘤破裂、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌 4.胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌破裂等。胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌破裂等。二、病因三、临床表现 1.呕血、黑粪、便血呕血、黑粪、便血 2.失血性周围失血性周围 循环衰竭循环衰竭 3.氮质血症氮质血症 4.发热发热 5.血象血象1、 是上消化道出血的特征性表是上消化道出血的特征性表现现2、 均有黑粪，但不一定有呕均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速血。取决于出血部位、量及速度度3、呕血多为咖啡色或棕褐色、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其它、需与下消化道出血及其它原因引起的黑便相鉴别原因引起的黑便相鉴别1）量大速度快：）量大速度快： 鲜红色鲜红色 或或 暗红色暗红色 。 2）胃内停留时间长：）胃内停留时间长： 咖啡色咖啡色（ 1）呕血）呕血（ 2）黑便）黑便1）量大、肠内停留时间短：）量大、肠内停留时间短： 暗红色暗红色 稀便稀便2）量少、肠内停留时间长：）量少、肠内停留时间长： 稠厚稠厚 黑便黑便三、临床表现 三、临床表现1.呕血、黑便、便血呕血、黑便、便血2.失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3.氮质血症氮质血症4.发热发热5.血象血象1、 是上消化道大出血最重要是上消化道大出血最重要的临床表现。的临床表现。2、程度随出血量多少而异。、程度随出血量多少而异。3、表现：脉搏细速、血压下、表现：脉搏细速、血压下降、收缩压在降、收缩压在 80mmhg以下以下，呈休克状态。，呈休克状态。4、老年人死亡率高。、老年人死亡率高。临床表现 轻度出血10 20中度出血20 29重度出血 30症状 头晕、无力等症状冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快、烦躁、口渴神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促、明显口渴，淡漠。血压 120次 / min尿量 开始减少 减少， 20ml/h 20ml/h2失血性周围循环竭失血性周围循环竭 出血量估计三、临床表现 三、临床表现1.呕血、黑便呕血、黑便2.失血性失血性 循环衰竭循环衰竭3.氮质血症氮质血症4.发热发热5.血象血象 1、可分肠源性、肾前性、肾性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症氮质血症 2、出血后数小时血尿酸氮开始、出血后数小时血尿酸氮开始上升，上升， 24-48小时达高峰，小时达高峰， 3-4天天后恢复正常。后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如尿素氮持续升高，提示有继续出尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。血或出血未停止。三、临床表现1.呕血、黑便呕血、黑便2.失血性循环衰竭失血性循环衰竭3.氮质血症氮质血症4.发热发热5.血象血象 1、失血性贫血，正细胞正色素、失血性贫血，正细胞正色素性性2、出血、出血 3-4小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血；3、出血、出血 24小时内网织红细胞即小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未升高，如持续升高，提示出血未停止；停止；4、出血后、出血后 2-5小时，白细胞可达小时，白细胞可达10-20 109/L；血止后；血止后 2-3天恢天恢复正常复正常 .四、辅助检查 1.实验室检查：血象的变化有助于估计出血量及动态观实验室检查：血象的变化有助于估计出血量及动态观察有无出血。察有无出血。 2.胃镜检查：是目前上消化道出血胃镜检查：是目前上消化道出血 病因诊断的首选病因诊断的首选 检查检查方法，应尽早在方法，应尽早在 出血出血 24-48小时内小时内 进行急诊检查。进行急诊检查。 3.X线剂造影检查：在出血停止前且病情基本稳定数天线剂造影检查：在出血停止前且病情基本稳定数天后进行为宜。后进行为宜。五、治疗与护理一、一般治疗护理：出血活动期、出血停止后一、一般治疗护理：出血活动期、出血停止后（饮食、活动、情绪）（饮食、活动、情绪）二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、内镜下止血、内镜下止血1、卧床休息、体、卧床休息、体位、头偏一侧，保持位、头偏一侧，保持呼吸道通畅。呼吸道通畅。2、监测血压、脉、监测血压、脉搏。搏。3、测血常规、红细、测血常规、红细胞压积、电解质、肝胞压积、电解质、肝肾功能。肾功能。一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、内镜下止血、内镜下止血1、呕血与黑便情况。、呕血与黑便情况。2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、肢体是否温暖。皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量。时尿量。4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮。红细胞压积与血尿素氮。5、必要时进行中心静脉压测定、老年、必要时进行中心静脉压测定、老年患者常需心率与心电图监护。患者常需心率与心电图监护。五、治疗与护理一、一般治疗二、病情观察三、补充血容量四、止血1、药物止血 2、器械止血 三腔二囊管， TIPS、内镜下止血1、积极补充血容量、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量3、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最、应尽早输血，以恢复血容量及有效循环。最好保持血红蛋白不低于好保持血红蛋白不低于 90-100g/l4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病5、补液量根据失血量决定、补液量根据失血量决定6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量年病人最好根据中心静脉压调整输液量五、治疗与护理一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血1、药物止血、药物止血2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、内镜下止血、内镜下止血一、一般止血药一、一般止血药1、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以 4-8mg加加以生理盐水以生理盐水 100ml，口服、胃镜或内镜下注入，口服、胃镜或内镜下注入 .2、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入进凝血过程，口服、胃镜或内镜下注入3、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和粘附性，使血管收缩凝聚性和粘附性，使血管收缩4、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用慎用5、维生素、维生素 K1：为肝胀合成凝血因子所必需的：为肝胀合成凝血因子所必需的药物药物五、治疗与护理一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、内镜下止血、内镜下止血二、抑酸药二、抑酸药1、 H2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、质子泵抑制剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑五、治疗与护理一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血1、药物止血、药物止血 2、器械止血、器械止血 三腔二囊管，三腔二囊管， TIPS、 内镜下止血内镜下止血三、降门脉压药三、降门脉压药1、血管收缩药、血管收缩药 -垂体后叶垂体后叶素、加压素素、加压素 2、血管扩张药、血管扩张药 -硝酸甘油、硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素、生长抑素 -善宁善宁 (奥曲肽奥曲肽 )五、治疗与护理气囊压迫止血气囊压迫止血 优点 :止血彻底止血彻底 缺点 :痛苦并发症多痛苦并发症多五、治疗与护理钛夹圈套器内镜下止血内镜下止血出血是否停止的判断出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或、反复呕血，或大便次数增多，或 黑便转为暗红色黑便转为暗红色 血血便，便， 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；网织红计数持续升高 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高提示有继续出血或出血尚未停止继续出血或出血尚未停止胃热壅盛 气虚血溢上消化道出血六、中医辨证施护肝火犯胃（一） 胃热壅盛 主证 脘腹脘腹 胀闷胀闷 ，甚则作闷，吐血，甚则作闷，吐血 色红或紫黯色红或紫黯 ， 常夹常夹食物残渣，口臭，食物残渣，口臭， 便秘便秘 或大便色或大便色 黑黑 ， 舌舌 红红 苔苔 黄黄腻腻 ， 脉脉 滑数滑数 。六、中医辨证施护（一）胃热壅盛饮食调护： 大量吐血者应禁食，大量吐血者应禁食， 出血停止后可予清淡、易消化的流质、半流质饮出血停止后可予清淡、易消化的流质、半流质饮食，食， 可饮用鲜藕汁、马齿苋汁等，可饮用鲜藕汁、马齿苋汁等， 忌辛辣、肥甘之品及粗糙饮食，勿暴饮暴食。忌辛辣、肥甘之品及粗糙饮食，勿暴饮暴食。六、中医辨证施护中药内治： 清胃泻火、化瘀止血清胃泻火、化瘀止血 方选：泻心汤合十灰散加减。方选：泻心汤合十灰散加减。 常用药有大黄、黄连、牡丹皮、茜草、侧柏叶等。常用药有大黄、黄连、牡丹皮、茜草、侧柏叶等。 胃痛灼热者可予白芍粉、黄连粉各胃痛灼热者可予白芍粉、黄连粉各 1.5g，温开水调服。，温开水调服。