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文档简介
1酸碱平衡临床判读( 1)概念复习( 2)实例分析( 3)复杂案例( 4)临床治疗急诊科 马 遂 2002MaSui 2酸碱平衡z重要性x内环境重要组成部分x电解质、渗透压、生化反应、蛋白功能z体内代谢产生酸性产物xCO2 22,000mEq/日x非挥发酸 70mEq/日z调节机制:肺、肾、缓冲系统MaSui 3缓冲系统yH+ + HCO3- H2CO3 H20 + CO2yH+ + HPO4 - - H2PO4 -yH+ + Pr H PryH+ + Hb H Hby骨骼中碳酸盐系统HCO3 pH = 6.1 + log0.0301*PCO2MaSui 4临床判读依据x血气分析 BGsx血电解质 Na、 K、 ClxCr、 BUNx尿电解质x阴离子间隙 AG=Na-(Cl+HCO3)x病史、体检、 CXRMaSui 5血气分析zpH 7.35 - 7.45 ( 7.40)zPaCO2 35 - 45 mmHg (40)zHCO3 21 - 29 mEq/L (25)y代偿粗略折算xPaCO2 每偏离 10mmHG 约造成 pH偏离 0.1xHCO3 每偏离 5 mEq/L约造成 pH偏离 0.1MaSui 6基本酸碱失衡z代谢性y代酸y代碱z呼吸性y呼酸y呼碱MaSui 7代酸z高阴离子间隙 (AG14): 乳酸、尿毒症、 DKA、药物、非酮高渗昏迷、先天代谢障碍等y乳酸性代酸 A型(临床合并缺氧):休克、呼衰、贫血yB型(不合并缺氧):肝衰、肾衰、糖尿病未控制、白血病 /淋巴瘤、惊厥、肌活动过度、先天酶缺乏、药物、中毒等z正常或低 AG: 低蛋白、腹泻、胰胆瘘、肾小管性、醛固酮减少、静脉高营养、严重高钠、高 Ca、多发骨髓瘤、ECF稀释、血液粘稠度高、摄碱等zHCO320肾上腺盐激素亢进、原发及继发醛固酮增多 (心衰、恶性高血压、肝硬化腹水、柯兴等) 、严重低 Kz其它: 碱摄入过多(尤其肾不全时)、大量输血、大剂量青霉素、非甲旁亢性的高 Ca血症、饥饿时大量摄入葡萄糖等zHCO329MaSui 9吸性酸碱紊乱z呼酸yPaCO245y肺泡低通气: COPD、 CNS/肌肉抑制、 OSAS等y呼吸道梗阻:哮喘、窒息、异物、肿瘤等z呼碱yPaCO20.10,则可认为存在两种方向相反的代谢紊乱MaSui 21临床再判读pH PaCO2 HCO37.32 8 147.52 20 147.08 49 147.51 49 387.10 30 207.35 30 15代酸呼碱失代偿 7.32-0.32+0.22=7.22呼碱代酸失代偿 7.52-0.2+0.22=7.52呼酸代酸失代偿 7.08+0.09+0.22=7.39代碱呼酸失代偿 7.51+0.09-0.26=7.34代酸呼碱失代偿 7.10-0.1+0.1=7.10代酸呼碱代偿 7.35-0.1+0.2=7.45MaSui 22Case 431 M, 癫痫发作z发作后立即 pH 7.14 PaCO2 46 HCO3 17zNa 140 K 4 Cl 98z呼酸代酸失代偿z原治疗 NaHCO3 125ml/30zpH7.02 PaCO2 60 HCO3 31.5 PaO2 44zCXR肺水肿z正确治疗: IPPB、镇静、解痉MaSui 23再判读pH PaCO2 HCO37.02 60 31.56.89 86 6初判 再判呼酸代碱失代偿 7.02+0.2-0.13=7.097.09与代碱原方向相反7.40-7.090.10呼酸代碱代酸失代偿呼酸代酸失代偿 6.89+0.46+0.38=7.737.73与原诊断代酸反向7.73-7.400.10呼酸代酸代碱失代偿MaSui 24Case 6 又一例 DKAz2001-9-18 36 F DM 16年,治疗不规则z淡漠 2天,逐渐叫不醒z救护车上:浅昏迷、 80/60, DopaminezER:浅昏迷, BP126/74, HR 126PH 6.915 PaCO210.2 HCO3 2.0K 5.1 Na 129.1 Cl 100.9, Cr 1.7 BUN 38Glu 1025mg% BHB 12.65 mmol/L尿 Ket 150mg% Glu 1000mg%MaSui 25ER治疗3小时内 : NS 3000ml KCl 4.5g 5%NaHCO3 125mlRI 5u/hr3小时后 : PH 7.188 PaCO2 10.8 HCO3 3.9K 4.76 Na 136.9 Cl 107.1Glu 401mg% BHB 4.43 mmol/L尿 Ket 50mg% Glu1000mg%测算 : 7.188-0.28+0.42=7.328 与酸中毒同向结论 : 合理MaSui 26DKA原则z病生 : 脱水、代酸、 GI症状、细胞内低 Kz原因: DM控制不好、常有应激诱因z治疗:y有效 ECF缺 5-10L, 高渗昏迷缺 10-15L, 补液 NS 1L/30-1hryK12, 无严重并发症zDK不一定 DKA,有 diabetic ketoalkalosis的,实为代酸代碱混合MaSui 27代酸治疗中碱性药的使用z低 pH抑制心肌、影响内环境和代谢zNaHCO3 60年 :y结合 H+ 提高 ECF中 pHy代价xpH提升有利机体产酸平衡向产酸移动xCO2产量增加,高碳酸血症( Case 5);x 排出有过程,停留 ECF中,血管扩张、心肌抑制、 BP下降xNa潴留:高 Na,水肿( Case 4)y用 NaHCO3临床不改善死亡率,含 CPRy还是要用 NaHCO3, 平衡点 : pH7.20,必要时佐以 MV和利尿zTHAM CarbicarbMaSui 28酸碱平衡治疗要点z治原发病:代谢、呼吸z综合y代谢y呼吸y电解质y酸碱调节药z小步走MaSui 29Case 5合理治疗32 F, DKA,昏迷 ,pH 6.98,PaCO210,HCO3 2,K 1.1z原治疗输 5% NaHCO3
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