烧伤病人的护理查房PPT课件

烧伤病人的护理查房一病区：黄丽云1个案护理查房个案护理查房日期： 2017-11-27地点：医生办公室主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云2查房主题和查房目的查房主题和查房目的烧伤是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：烧伤病人的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉烧伤的相关知识，更好为病人提供优质服务。下面先了解一下烧伤，及汇报下病人情况及制定的护理计划：3一、病史简介4患者一般情况患者一般情况姓名：张耀英 性别：女年龄： 64岁 住址：长江镇 婚姻：已婚 住院号 :173317民族：汉族 供史者：本人 可靠出身地：如皋 入院日期： 2017-11-105病史简介病史简介 主诉：火焰灼烧面部及双手疼痛一小时。 现病史：患者诉于一小时前在家因液化气泄漏被火焰烧灼面部及双手，感面部及双手疼痛剧烈，难忍，无大声呼叫，无呼吸困难，来院就诊，急诊予以创面清创和磺胺嘧啶银乳膏外敷，为作进一步观察和治疗收住入院。近来，患者无寒热，无恶心呕吐、无心悸胸闷、无腹胀腹痛、无肉眼血尿。目前，神志清，精神萎。诊断 “ 全身多处火焰灼伤总面积8%II ”6病史简介体格检查： T 36.7 ， P 92次 /分， R 19次 /分， Bp130/80mmHg查体： 生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。浅表淋巴结未触及及肿大，心肺未闻及异常，腹 平 坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下未扪及，未触及明显包块，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（ -），肝浊音界正常，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。7病史简介 专科检查 ：面部及双手灼伤区，面积共约 8%，面部创面约 3%，创面水肿，创面基底潮红，双眼视物正常，鼻毛部分烧焦，咽部无烟灰，声音无嘶哑；双手创面约 5%，局部表皮撕脱，创面见大小不一水疱，内含黄色澄清液体，创面基底潮红疼痛明显，局部创面红白相间；8病史简介既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；9病史简介 辅助检查： 血常规： WBC5.2*10-9/L NEUT%71.44% HGB152g/L PLT120*10-9/L血型： A型 RH阳性10病史简介2017-11-10 医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护胃、改善微循环、创面换药对症治疗。2017-11-12患者 生命体征平稳， 呼吸平稳，声音无嘶哑，面部及双手灼伤创面水肿明显好转，予创面换药，嘱进流质饮食。2017-11-27患者 一般情况可， 体温正常，面部创面基本愈合，双手创面大部分愈合。今日予出院。11二、护理诊断及护理措施二、护理诊断及护理措施12护理诊断2017-11-10一、疼痛【相关因素】 皮肤烧伤有关【护理目标】减轻患者疼痛【护理措施】1、遵医嘱予以止痛药。2、保持情绪稳定，焦虑的情绪易加深疼痛。3、 转移注意力，陪患者聊天分散注意力。4、为病人提供安静、舒适的休息环境 .5、控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。2017-11-12评价：患者诉疼痛有所缓解。13护理诊断2017-11-10二、皮肤受损【相关因素】 与烧伤导致皮肤破环有关【护理目标】创面修复【护理措施】1、清创。2、湿润烧伤膏涂抹。3、凡士林纱布包扎。2017-11-13评价：伤口处于修复期14护理诊断2017-11-10三、体液不足【相关因素】 与烧伤后体液大量丢失有关【护理目标】患者体液平衡【护理措施】（ 1）建立静脉输液通道：迅速建立 23条快速输液的静脉通道，保证各种液体及时的输入，尽早恢复有效循环血量。（ 2）合理安排输液种类：遵循 “ 先晶后胶，先盐后糖，先快后慢 ” 的输液原则，合理安排输液种类和速度（ 3）观察复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。1）尿量：成人维持在 3050ml/h,小儿 20ml/h,吸入性损伤或合并脑损伤的病人，每小时尿量应维持在 20ml左右；入围血红蛋白尿或肌红蛋白尿，应输入 5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。2）若病人心率快，烦躁，口渴，皮肤弹性差等，提示体液不足，应加快补液速度。2017-11-13评价：患者生命体征平稳，电解质平稳。15护理诊断2017-11-10四、焦虑、恐惧【相关因素】 与疾病环境陌生有关【护理目标】 消除焦虑情绪【护理措施】1、评估病人焦虑的原因及程度，给予安慰。2、告知注意事项，介绍成功案列。3、护理动作要轻柔，态度和蔼，保护性医疗制度。4、满足病人合理需求，进行相关知识宣教。5、多与病人聊天，了解心理动态，及时给予安慰。6、向家属宣教，得到家属支持。2017-11-13评价：患者消除焦虑情绪。16护理诊断2017-11-10五、知识的缺乏【相关因素】 与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关。【护理目标】患者了解及配合【护理措施】1、热情接待患者，介绍病区环境，医院有关的规章制度，介绍临床医生及责任护士。2、向病人介绍药物的作用，各种器具的使用。（呼叫器、便盆）3、讲解相关检查的必要性及及如何配合。2017-11-12评价：患者及家属对住院注意事项有所了解，能主动配合完成各项检查。17护理诊断2017-11-10六、自我形象的紊乱【相关因素】 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关【护理目标】患者情绪 稳定，能自信【护理措施】1、 让病人认同自我，稳定情绪，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。2、包扎尽量美观、简单，易于活动。3、给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。2017-11-13评价：病人情绪稳定，能正确面对现实。18护理诊断2017-11-10七、自理缺陷【相关因素】 与烧伤后活动受到限制有关【护理目标】患者情绪 稳定，能自信【护理措施】1、 协助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。2、将病人用物放置在病人周围。3、向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。2017-11-17评价：患者的生活需要基本得到满足。19护理诊断2017-11-10八、睡眠形态的紊乱【相关因素】 与疾病带来生体不适、环境陌生有关。【护理目标】患者夜间睡眠好【护理措施】1、 为患者尽可能的提供良好的睡眠环境。2、尽可能的集中护理操作，避免反复打扰患者。3、夜间巡视病房动作要轻，离开时关好门，防止风寒。4、心理护理，满足患者睡眠习惯。2017-11-13 22:00评价：患者睡眠情况良好。20护理诊断2017-11-13九、体温过高【相关因素】 与创面感染有关【护理目标】患者体温正常【护理措施】1、给予物理降温，温水擦温，指导其多饮水。2、遵医嘱用药，消炎痛栓一枚纳肛。3、合理使用抗生素。4、严密监测体温变化，及时记录，如有异常及时报告医生。2017-11-14评价：患者体温正常。21护理诊断2017-11-10十、潜在并发症 感染【相关因素】与暴露创面有关 。【护理目标】降低感染的发生【护理措施】1、严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射 2次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。2、加强观察和创面护理，若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警体是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥。3、预防压疮，定时翻身，避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。4加强营养支持护理。2017-11-26评价：患者未出现感染。22健康指导1提供防火、灭火和自救等安全教育知识。2鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。3指导其避免使用刺激性过大的肥皂，避免接触过热的水，不能骚抓初愈的皮肤，在愈合创面涂抹润滑剂，穿棉质衣， 1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒。4及时指导病人进行正确的功能锻炼。23出院指导1继续加强营养，增加机体抵抗力。2功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度；待无静脉回流障碍后， 练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。3保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防止感染。4尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。5减少疤痕挛缩畸形：深二度、三度创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到一年，以减少疤痕增生。遗留疤痕增生、挛缩畸形，影响功能和容貌时，可于六个月后行整形手术。24点评余小琴（主管护师）：患者面部 灼伤区 ，在护理中要观察患者 呼吸道是否通畅，声音有无嘶哑；25六、护理健康评估（病房查体）26床边护理评估患者张耀英，女， 64岁，因 “ 火焰灼烧面部及双手疼痛一小时。 于 2017-11-10拟 “ 全身多处火焰灼伤总面积 8%II ” 收治住院， 医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护胃、改善微循环、创面换药对症治疗。 11-12患者生命体征平稳，呼吸平稳，声音无嘶哑，面部及双手灼伤创面水肿明显好转，予进流质饮食，创面隔天换药。 11-27患者一般情况可，体温正常，面部创面基本愈合，双手创面大部分愈合。今日予出院， 晨体温 36.8度 ，脉搏 88次 /分，呼吸 18次 /分，血压 120/70mmhg。27 体格检查： 患者神志清，头发、指甲短，床单整洁干燥，创面敷料整洁，四肢活动好，无水肿，无腹胀，肠鸣音 3-5次 /分，二便顺畅。 心理状态： 患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。28点评护师黄丽云：指导患者适量下床活动及功能锻炼，注意保暖，避免受凉，避免阳光照射。护师史百巧：患者 眼部有烧伤，及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布