脓毒症治疗指南PPT课件

2004重症脓毒症和脓毒症休克重症脓毒症和脓毒症休克治疗指南概要治疗指南概要天津南开医院外科重症监护病房傅强1背景材料背景材料脓毒症脓毒症 (Sepsis)是继发于感染的全身炎症反应是继发于感染的全身炎症反应综合症综合症 ( )。根据器官功能障碍程度、乳酸。根据器官功能障碍程度、乳酸酸中毒、少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或酸中毒、少尿、低灌注或低血压、意识状态变化或输液后仍持续性低血压等，又可进一步分为严重脓输液后仍持续性低血压等，又可进一步分为严重脓毒症毒症 (Severe Sepsis)，脓毒症并低血压及脓毒症，脓毒症并低血压及脓毒症休克休克 (Septic Shock)。脓毒症休克是脓毒症合并终。脓毒症休克是脓毒症合并终末脏器损害或顽固性低血压的综合表现，严重威胁末脏器损害或顽固性低血压的综合表现，严重威胁病人生命安全，其病死率高达病人生命安全，其病死率高达 30% 50%。2据美国危重症网络统计，过去据美国危重症网络统计，过去 25年严重脓毒症年严重脓毒症发病率的增长接近发病率的增长接近 300%，且预计还会持续上升。，且预计还会持续上升。2001年美国严重脓毒症感染年美国严重脓毒症感染 75万人，每个病人平万人，每个病人平均花费均花费 21000美元，其中至少美元，其中至少 21. 5万人死亡万人死亡 (病死病死率率 28.6%)。而且发病率以每年。而且发病率以每年 1.5%的速度上升。的速度上升。Alberti等报道了一项多中心研究，等报道了一项多中心研究， 8个国家个国家28个一年内共收治病人个一年内共收治病人 14364例，因感染导例，因感染导致脓毒症者计致脓毒症者计 4615例例 (发病率发病率 32.1%)，其中一半以，其中一半以上病人伴有严重脓毒症或脓毒症休克。病死率也上病人伴有严重脓毒症或脓毒症休克。病死率也从非脓毒症的从非脓毒症的 16.9%增至脓毒症的增至脓毒症的 53.6%。 3 2002年年 10月巴塞罗那宣言月巴塞罗那宣言 “战胜脓毒症运动战胜脓毒症运动 ”（Surviving Sepsis Campaign,SSC） SSC委员会的主要成员于委员会的主要成员于 2003年年 10月就制订指月就制订指南召开第南召开第 2次会议次会议 ,并在并在 2003年年 12月定稿月定稿 最终最终 11个国际医学组织的个国际医学组织的 44位危重病、呼吸和位危重病、呼吸和感染疾病专家感染疾病专家 ,完成了成人与儿科治疗指南完成了成人与儿科治疗指南 其中成人指南中共提出其中成人指南中共提出 46条推荐意见条推荐意见4以循证医学为基础以循证医学为基础 从从 Medline检索过去检索过去 10年的临床研究文献。年的临床研究文献。 检索范围包括感染检索范围包括感染 (infection)、脓毒症（、脓毒症（ sepsis）、）、重症脓毒症（重症脓毒症（ severe sepsis）、脓毒症休克（）、脓毒症休克（ septic shock）和脓毒症综合征（）和脓毒症综合征（ sepsis syndrome）等相关）等相关文献。文献。 对每一项临床研究进行评估和分级对每一项临床研究进行评估和分级 ,评估内容包括研究评估内容包括研究方法是否随机、双盲方法是否随机、双盲 ,结果是否清晰。所有文献被分为结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组不同亚组 ,并且由并且由 2 3个专家评估个专家评估 ,以以 28 30d存活为标存活为标准评估存活率准评估存活率 ,根据大样本的全身性感染的研究结果根据大样本的全身性感染的研究结果 ,以预后改善作为制订推荐级别的依据以预后改善作为制订推荐级别的依据5研究课研究课题分级题分级标准标准 推荐级推荐级别别标准标准 大样本、随机研究、结果清晰大样本、随机研究、结果清晰 ,假阳假阳性或假阴性的错误很低性或假阴性的错误很低A 至少有至少有 2项项 级研究结果支持级研究结果支持 小样本、随机研究小样本、随机研究 ,结果不确定结果不确定 ,假阳假阳性和性和 (或或 )假阴性的错误较高假阴性的错误较高B 仅有仅有 1项项 级研究结果支持级研究结果支持 非随机、同期控制研究非随机、同期控制研究 C 仅有仅有 级研究结果支持级研究结果支持 非随机、历史控制和专家意见非随机、历史控制和专家意见 D 至少有至少有 1项项 级研究结果支持级研究结果支持 病例报道病例报道 ,非控制研究和专家意见非控制研究和专家意见 E 仅有仅有 级或级或 研究结果支持研究结果支持Delphi分级系统标准分级系统标准6指南概要指南概要7早期复苏早期复苏 -1 (推荐级别推荐级别 :B级级 )一旦临床诊断重症脓毒症一旦临床诊断重症脓毒症 ,应尽快进行积极的应尽快进行积极的液体复苏液体复苏 ,6h内达到复苏目标内达到复苏目标 : 中心静脉压中心静脉压 (CVP)8-12cmH2O 平均动脉压平均动脉压 65mmHg 尿量尿量 0.5ml/kg/h 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度 (ScvO2或或SvO2)0.708早期复苏早期复苏 -2 (推荐级别推荐级别 :B级级 ) 若液体复苏后若液体复苏后 CVP达达 8 12cmH2O,而而 ScvO2或或 SvO2仍未达到仍未达到 0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到达到 0.30以上以上 和和 (或或 )输注多巴胺输注多巴胺 (最大剂量至最大剂量至 20g/kg/min)以达到上述复苏目标以达到上述复苏目标9病源学诊断病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 (推荐级别推荐级别 : D级级 )。 为了确定感染源和致病病原体为了确定感染源和致病病原体 ,应迅速采用诊断性应迅速采用诊断性检查检查 ,如影像学检查和可疑感染源取样如影像学检查和可疑感染源取样 (推荐级别推荐级别 : E级级 )。10抗生素治疗抗生素治疗 诊断重症脓毒症后诊断重症脓毒症后 1h以内以内 ,立即给予静脉抗生素治立即给予静脉抗生素治疗疗 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料流行病学资料 ,采用覆盖可能致病微生物采用覆盖可能致病微生物 (细菌或细菌或真菌真菌 )的广谱抗生素的广谱抗生素 ,而且抗生素在感染组织具有而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力良好的组织穿透力 (推荐级别推荐级别 :D级级 )。11抗生素治疗抗生素治疗 为阻止细菌耐药为阻止细菌耐药 ,降低药物毒性降低药物毒性 ,减少花费减少花费 ,应用抗应用抗生素生素 48 72h后后 ,根据微生物培养结果和临床反应根据微生物培养结果和临床反应评估疗效评估疗效 ,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般疗程一般 7 10d(推荐级别推荐级别 :E级级 ) 若临床判断症状由非感染因素所致若临床判断症状由非感染因素所致 ,应立即停用抗应立即停用抗生素生素 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。12控制感染源控制感染源 评估和控制感染灶评估和控制感染灶 (推荐级别推荐级别 :E级级 ) 根据患者的具体情况根据患者的具体情况 ,通过权衡利弊通过权衡利弊 ,选择适当的选择适当的感染控制手段感染控制手段 (推荐级别推荐级别 :E级级 ) 若感染灶明确若感染灶明确 (如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血或小肠缺血 ),应在复苏开始的同时应在复苏开始的同时 ,尽可能控制感尽可能控制感染源染源 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。13控制感染源控制感染源 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时重感染或感染性休克的感染源时 ,在建立其他的血在建立其他的血管通路后管通路后 ,应立即去除应立即去除 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。14液体治疗液体治疗 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液 ,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 (推荐级别推荐级别 :C级级 )。 对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者对于疑有低容量状态的重症脓毒症患者 ,应行快速应行快速补液试验补液试验 ,即在即在 30min内输入内输入 500 1000ml晶体液或晶体液或300 500ml胶体液胶体液 ,同时根据患者反应性同时根据患者反应性 (血压升高血压升高和尿量增加和尿量增加 )和耐受性和耐受性 (血管内容量负荷过多血管内容量负荷过多 )来决来决定是否再次给予快速补液试验定是否再次给予快速补液试验 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。15升压药的应用升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注灌注 ,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时压时 ,既使低血容量状态尚未纠正既使低血容量状态尚未纠正 ,液体复苏的同液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注 (推推荐级别荐级别 :E级级 ) 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压去甲肾上腺素和多巴胺是纠正脓毒症休克低血压的首选升压药的首选升压药 (推荐级别推荐级别 :D级级 )。 小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用小剂量多巴胺对重症脓毒症患者无肾脏保护作用 (推荐级别推荐级别 :B级级 )。16升压药的应用升压药的应用 条件许可的情况下条件许可的情况下 ,应用升压药的患者均应留置动应用升压药的患者均应留置动脉导管脉导管 ,监测有创血压监测有创血压 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。 对经过充分液体复苏对经过充分液体复苏 ,并应用大剂量常规升压药并应用大剂量常规升压药 ,血压仍不能纠正的难治性休克患者血压仍不能纠正的难治性休克患者 ,可应用血管加可应用血管加压素压素 ,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为一线药物。成人使用剂量为 0.01 0.04U/min(推推荐级别荐级别 :E级级 )。17强心药物的应用强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量充分液体复苏后仍然存在低心排量 ,应使用多巴酚应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压丁胺增加心排血量。若同时存在低血压 ,应联合使应联合使用升压药用升压药 (推荐级别推荐级别 :E级级 ) 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送 (推荐推荐级别级别 :A级级 )。18糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的脓对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的脓毒症休克患者毒症休克患者 ,推荐静脉使用糖皮质激素推荐静脉使用糖皮质激素 ,氢化可的氢化可的松松 200 300mg/d,分分 3 4次或持续给药次或持续给药 ,持续持续 7d(推推荐级别荐级别 :C级级 )。 每日氢化可的松剂量不高于每日氢化可的松剂量不高于 300mg(推荐级别推荐级别 :A级级 )。 无休克的脓毒症患者无休克的脓毒症患者 ,不推荐应用糖皮质激素。但不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者对于长期服用激素或有内分泌疾病者 ,可继续应用可继续应用维持量或给予冲击量维持量或给予冲击量 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。19重组活化蛋白重组活化蛋白 C(rhAPC) 对于急性生理学和既往健康评分对于急性生理学和既往健康评分 (APACHE) 25 分分、感染导致多器官功能障碍综合征、感染导致多器官功能障碍综合征 (MODS)、脓毒、脓毒症休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征症休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)等高危的严重感染患者等高危的严重感染患者 ,若无严重出血的危险性若无严重出血的危险性 ,推荐早期使用推荐早期使用 rhAPC(推荐级别推荐级别 :B级级 )。20血液制品的应用血液制品的应用 一旦组织低灌注纠正一旦组织低灌注纠正 ,同时无严重冠心病、急性出同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等血或乳酸酸中毒等 ,若血红蛋白若血红蛋白 5010 9/L(推荐级推荐级别别 :E级级 )。22感染所致感染所致 ALI和和 (或或 )ARDS的机械通气的机械通气 ALI和和 (或或 )ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台患者应避免高潮气量和高气道平台压压 ,早期应采用较低的潮气量早期应采用较低的潮气量 (如在理想体重下如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过使吸气末平台压不超过 30cmH2O(推荐级推荐级别别 :B级级 )。 采用小潮气量通气和限制气道平台压力采用小潮气量通气和限制气道平台压力 ,允许动脉允许动脉血二氧化碳分压血二氧化碳分压 (PaCO2)高于正常高于正常 ,即达到允许性即达到允许性高碳酸血症高碳酸血症 (推荐级别推荐级别 :C级级 )。 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)(推荐级别推荐级别 :E级级 )。23感染所致感染所致 ALI和和 (或或 )ARDS的机械通气的机械通气 应用高吸氧浓度应用高吸氧浓度 (FiO2)或高气道平台压通气的或高气道平台压通气的ARDS患者患者 ,若体位改变无明显禁忌证若体位改变无明显禁忌证 ,可采用俯卧可采用俯卧位通气位通气 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。 机械通气的患者应采用机械通气的患者应采用 45 角半卧位角半卧位 ,以防止呼吸以防止呼吸机相关肺炎的发生机相关肺炎的发生 (推荐级别推荐级别 :C级级 )24感染所致感染所致 ALI和和 (或或 )ARDS的机械通气的机械通气当患者满足以下条件时当患者满足以下条件时 ,应进行自主呼吸测试应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括以评估是否可以脱机。其条件包括 : 1.清醒清醒 ; 2.血流动力学稳定血流动力学稳定 (未使用升压药未使用升压药 ); 3.无新的潜在严重病变无新的潜在严重病变 ; 4.需要低的通气条件及需要低的通气条件及 PEEP; 5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的面罩或鼻导管吸氧可达到所需的 FiO2。如果如果 SBT成功成功 ,则考虑拔管。则考虑拔管。 SBT时可采用时可采用 5cmH2O持续气道正压通气或持续气道正压通气或 T管管 (推荐级别推荐级别 :A级级 )。25镇静、镇痛和肌松药使用镇静、镇痛和肌松药使用 首先需制订具体的镇静方案首先需制订具体的镇静方案 ,包括镇静目标和镇静包括镇静目标和镇静效果评估效果评估 (推荐级别推荐级别 :B级级 )。 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药 ,每天均每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量需中断或减少持续静脉给药的剂量 ,以使患者完全以使患者完全清醒清醒 ,并重新调整用药剂量并重新调整用药剂量 (推荐级别推荐级别 :B级级 )。 肌松药有延长机械通气时间的危险肌松药有延长机械通气时间的危险 ,应避免使用应避免使用 (推荐级别推荐级别 :E级级 )。26控制血糖控制血糖 重症脓毒症患者早期病情稳定后应维持血糖水平重症脓毒症患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于低于 8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明。研究表明 ,可通过持可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔期应每隔 30 60min测定一次血糖测定一次血糖 ,稳定后每稳定后每 4h测