急性肿瘤溶解综合征.

v急性肿瘤溶解综合征前言v 急性肿瘤溶解综合征 (Acute tumor lysis syndrome,ATLS)是一组严重代谢紊乱性疾病，常见于对化疗敏感或肿瘤负荷重的肿瘤在治疗过程中大量肿瘤细胞的破坏 ,少数情况下由肿瘤细胞自动裂解而引起的快速释放细胞内物质 ,导致代谢失常和电解质紊乱而发生的一组代谢异常症候群。v 1980年 Cohen等首次提出 ATLS，临床主要表现为高钾血症、高尿酸血症、高磷血症和低钙血症、易并发代谢性酸中毒及急性肾功能衰竭（ ARF)，病死率较高。如不及时采取措施 ,部分病人可突然死亡。ATLS可发生于各种肿瘤治疗后 ,病情发展迅速 ,临床表现轻重不一 ,易被临床医师忽视。因此提高对 ATLS的认识 ,早诊断、早治疗 ,对减少肿瘤患者相关的死亡率有重要意义。Contents临床特征病理生理机制预防与治疗疗效与展望ATLS的发生时间与相关肿瘤类型v发生时间：临床上 ATLS常发生于肿瘤患者经治疗（常为化疗）后的早期 ，大多数情况发生于化疗后 48一 72h。v相关的肿瘤类型： ATLS常发生在肿瘤细胞生长迅速的恶性肿瘤中， 如淋巴细胞增殖性疾患中的淋巴细胞白血病、淋巴瘤，其中以急性淋巴细胞白血病 (ALL)最为多见，亦可见于实体瘤如晚期乳腺癌、肺癌、卵巢癌，但发生率远低于血液系统恶性肿瘤。ATLS的高危因素因素年轻人 (常为 60,则磷酸盐沉积于微血管和肾小管内造成皮肤瘙痒 ,眼与关节炎症及肾功能损害等。其他症状v代谢性酸中毒 :早期病人感疲乏、无力、头晕 ,呼吸增强、加快 ,严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷。v氮质血症和肾功能不全 :病人尿量突然减少 ,严重者 24小时尿量可 7，具体措施是化疗前一天即给予碳酸氢钠 3-8g/d静注或碱性合剂 20-30ml，每天 3次，当尿酸正常时应停用密切监测肾功能 视病情注意复查尿酸、血钙、血磷及其他肾功能指标。若尿中尿酸与肌酐之比 1，对高尿酸血症诊断具有特异性，如在尿中查到尿酸结晶则更有助于高尿酸血症的诊断治疗四部曲降低血尿酸 别嘌呤醇 水化治疗 速尿甘露醇 纠正高血钾 碳酸氢钠 血液透析 掌握指征A B C D治疗v1.降低血尿酸 化疗期间给予别嘌呤醇 200mg/m2d，如血清肌酐 177mmol/L(2mg/d1)，别嘌呤醇宜减量至100mg/d，当高尿酸血症纠正之后仍应适当减量，维持治疗 1一 2周 .v2.水化治疗 大量静脉输液 (水化 )可较快降低尿酸，但要防止利尿过度。具体措施是静脉输液维持每天尿量 3000ml以上，同时或先后使用 呋塞米 ，每次 20一 40mg，肌注或静注，每天 1一 2次， 20%甘露醇 250ml，静滴，每天 1次，以排泄过剩的尿酸。治疗v3.纠正高血钾 对肿瘤细胞快速大量溶解破坏所引起的高钾血症 ,可缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙 (100mg/kg200mg/kg)和10%葡萄糖、胰岛素 (4g葡萄糖 1u胰岛素 )1 000ml2 000ml,促使钾离子进入细胞 ,纠正高血钾。低钙不易矫治应考虑低血镁存在 ,可缓慢静脉滴注硫酸镁 25mg/kg100mg/kg。v4.血液透析 当使用上述措施无效，而有如下指征者，可考虑给予 血液透析 :v 血钾 6mmol/L; 血尿酸 0.6mmol/L(10mg/d1);v 血磷酸迅速升高或 0.02mmol/L(10mg/d1); v 液体容量负荷过度 ; 有明显症状的 低钙血症者。Contents临床特征病理生理机制预防与治疗疗效与展望疗效报道v 黄铮人综合国内文献 130例 ATLS,其中资料完整的 61例 ,经采取积极的治疗措施后 ,仍有 40例可获 CR加 PR,有效率 65.57%,治疗无效死亡者 21例 ,占34.43%。v 和虹等报道 ATLS40例 , 仅 3例因肾功能不可逆损害而死亡。v 鲁守斌等用中西医结合治疗 ATLS 30例 ,他们的治疗方案是 :化疗第 1天起服中药五味消毒饮合八正散加减以清热解毒、化瘀利水治疗措施 ,每日早晚各服 200 ml上述中药加西药治疗 ,结果 30例 ATLS经中西医抢救成功 26例 ,有效率为 86%,死亡 4例 ,死于高钾者 3例 ,死于急性肾功能衰竭者 1例。预后展望v 尽管 ATLS可导致患者死亡，如救治及时，患者预后良好。因为 ATLS的发生提示肿瘤对化疗高度敏感，血液系统肿瘤患者原有的淋巴结及肝、脾肿大明显缩小，外周血及骨髓中幼稚细胞比例下降， ALL患者常在短时间内达到完全缓解，而非血液系肿瘤患者原有的肿瘤表现也能迅速改善。v 近年来由于对发生 ATLS的高危因素及临床表现的高度警惕和采取积极有效的治疗措施及密切观察有关的指标 ,ATLS的死亡率已大大减少。因发生 ATLS的患者 ,其肿瘤对治疗反应良好，故肿瘤消退快。所以，只要对 ATLS采取积极治疗措施 ,患者的 ATLS得到控制后 ,进行下一步的治疗 ,如急