糖尿病周围神经病变临床诊疗ppt课件

糖尿病周围神经病变临床诊疗规范12内 容Content定义、流行病学及分型病因、发病机制及病理学诊断处理3定 义Definition of DPN 糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathies， DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和 (或 )体征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即 “狭义 DPN”4DPN概述概述 渐进、隐匿的过程渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致病理改变与症状严重程度不一致 危害危害增加足部受伤的危险增加足部受伤的危险影响患者生活质量影响患者生活质量 (感觉异常或痛性感觉异常或痛性神经病变神经病变 )5 中华医学会糖尿病学分会在 1991年 1月 2000年 12月对 24,496例DM患者的分析发现神经病占 60.3%， 1型 44.9%， 2型 61.8%。 DM诊断 10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。 神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状 。 在 吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者 中神经病变的患病率更高。流行病学Epidemiology of DPN中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 ; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析 ; 中国医学科学院学报 第 24卷第 5期n 糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近 60% 90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30% 40%的人无症状678重要的重要的 DPN终点事件终点事件糖尿病足病糖尿病足病糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变 (DCAN)9101112糖尿病周围神经病变的分型Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy 远端对称性多发性神经病变 是糖尿病周围神经病变最常见类型 局灶性单神经病变 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 非对称性的多发局灶性神经病变 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变 (或非对称性多神经病变 ) 多发神经根病变 最常见为腰段多发神经根病变 主要为 L2、 L3和 L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 自主神经病变 糖尿病自主神经病变 (DAN)是糖尿病常见的并发症 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。 13急性感觉性神经病变急性感觉性神经病变 少见少见 因血糖急剧波动而致，如因血糖急剧波动而致，如 DKA胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为胰岛素治疗致血糖波动过大引起者称为 胰岛素性神胰岛素性神经病变经病变 主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现主观症状严重、夜间加剧，客观检查无阳性发现14糖尿病周围神经病变的病因和发病机制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的 氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子（ NGF）缺乏 等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关15Sheets MJ, King JL. JAMA 2002 288(20) 2579-2588引起糖尿病并发症的信号传导通路引起糖尿病并发症的信号传导通路醛糖还原酶途径心肌病变 血栓形成白细胞黏附性增强基底介质增厚细胞生长与凋亡失调血管收缩能力改变血流紊乱细胞内高渗异常血管增生细胞功能异常与受损蛋白质功能改变基因表达改变激活细胞信号传导分子葡萄糖毒性 (例如：反应中间产物 )蛋白激酶 C途径氧化反应中间产物途径糖基化终末产物途径16糖尿病周围神经病变的病理改变Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy节段性脱髓鞘轴突变性常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴突变性有髓鞘神经纤维无髓鞘神经纤维17病理生理改变病理生理改变结构改变结构改变 功能异常功能异常神经神经末梢轴突消失末梢轴突消失局灶性脱髓鞘局灶性脱髓鞘轴突神经胶质染色体脱离轴突神经胶质染色体脱离 传导速率传导速率 感觉阈值感觉阈值 轴突转运轴突转运 感觉减退、感觉异常疼痛感觉减退、感觉异常疼痛血管血管神经内膜毛细血管阻塞神经内膜毛细血管阻塞基底膜增厚基底膜增厚内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血小板及红细胞聚集血小板及红细胞聚集 血流血流运动期间血流不能增加运动期间血流不能增加神经内膜氧张力神经内膜氧张力 18周围神经系统简图周围神经系统简图Large Small有髓纤维 有髓纤维肌肉控制 触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维 无髓纤维感 觉 纤 维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维 无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能A A/ A C CA19糖尿病周围神经病的诊断糖尿病周围神经病的诊断1.糖尿病病史糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征周围神经病的症状和体征3.简单临床检查简单临床检查4.神经电生理检测结果神经电生理检测结果5.皮肤神经活检皮肤神经活检20糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 病史 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史 饮酒史 既往病史 等等21糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 症状及体征1. 远端对称性多神经病变 ：病情多隐匿，进展缓慢。痛性神经病变 疼痛剧烈（多见于下肢），夜间明显。 除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样 四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变 导致手指、足趾间小肌群萎缩无力n感觉神经损伤引起的障碍感觉神经损伤导致感觉障碍，程度与受累神经纤维大小有关 l 细纤维受累为主 以疼痛和感觉异常为主要症状疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡 。感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋的紧缩感以及烧灼感 l 粗纤维受累为主 主要影响足位置觉与振动觉 表现为：走路与站立不稳，特别在光线不佳的环境条件下、或者闭目时更为明显，也称之为感觉性共济失调踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时用手翻书都困难，甚至靠触摸来分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难l 细纤维受损较粗大纤维受损更多见，但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现 22n 运动神经损伤引起的障碍表现为四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩 l 症状取决于哪根神经或哪些神经受累：症状取决于哪根神经或哪些神经受累： 控制眼球的神经损伤，患者不能将眼晴运动到那条神经所在的那侧 控制面部的神经受累，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失，或者视力或听力会出现问题，眼睛不能聚焦引起复视，看物体有两个影 l 糖尿病性肌萎缩，又称近端运动神经病 以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征 无感觉障碍 脑脊液中蛋白增高2324 症状及体征2. 局灶性单神经病变 ： 主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第 、 、 和 颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。3. 非对称性的多发局灶性神经病变 ：起病急，以运动障碍为主，出现肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。4. 多发神经根病变 ：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深度的持续性钝痛，晚上为重， 2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在 6个月后达到平台期。 糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy25糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy 症状及体征5. 自主神经病变 ： 心血管自主神经症状 ：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。 消化系统自主神经症状 ：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆等。 泌尿生殖系统自主神经症状 ：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、阳痿、月经紊乱等。 其他自主神经症状 ：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成 “微血管瘤 ”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知等。 26 心血管系统自主神经病变 体位性低血压从平卧位改为站立后 1分钟与 5分钟各测量 1次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低 30mmHg以上，则属于体位性低血压 静息时心动过速静息时 90100次 /分，不受呼吸、体位改变与轻度运动影响 糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy自主神经病变27无痛性心梗（ PMI)又称非典型心肌梗死在整个心肌梗死过程中无胸痛症状，表现为非典型症状甚至无症状，多见于糖尿病合并冠心病患者。原因：由于糖尿病患者常合并周围神经病变，自主神经功能障碍，心脏传入神经受损， 痛觉传导缓慢，不易感到痛觉甚至没有痛觉，在心肌缺血缺氧的情况下，继续运动，造成心肌进一步缺血缺氧，从而诱发心梗，甚至猝死。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy自主神经病变28心脏去神经支配综合征心率固定在 80 90次分，对轻度活动、应激或睡眠无反应，这说明心脏几乎完全不受神经支配。心脏去神经支配为糖尿病无痛性心肌梗死的原因之一。一些糖尿病患者失去神经支配后对肾上腺素过于敏感乃至猝死。糖尿病周围神经病变的诊断Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy自主神经病变29 消化系统自主神经病变食管运动失调：胃动力瘫痪：胃轻瘫 血糖控制不稳定的病人应该首先怀疑胃轻瘫的可能幽门痉挛：糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达 2030次，为大量的