肺癌脑转移患者放疗后跌倒案例分析PPT课件

一例右肺腺癌脑及脑膜转移 患者放疗期间跌倒案例分析1病例简介知识链接原因分析改进措施总结病例简介患者男性， 40岁，右肺腺癌多发脑（双额顶叶）及脑膜转移。口服自备 AZD9291 110mg两周余， 头晕头痛 3周余，并伴有乏力 ,于 2016年 4月 4日家属陪同步行入院。完善检查，否认高血压、糖尿病、心脏病史 ，Barthel评分 85分，跌倒坠床风险评分 55分，为跌倒坠床高危患者，床尾启用防跌倒标识及并予以相关宣教，病人及家属对防跌倒知识表示掌握。2病例简介知识链接原因分析改进措施总结病例简介遵嘱二级护理， 患者头痛评估为 - 级可耐受， 予以甘油果糖 250ml+地塞米松 5mg Q12 h静脉 脱水降颅压治疗，艾司唑仑 2mg qn，患者主诉头晕头痛症状有所改善。于 4月 18日遵嘱开始行全脑放疗， 3300cGy/10f，周一至周五放疗，周六日休息，放疗时间是 16:00。甘油果糖 250ml+地塞米松 5mg IVD改为 08:00和 放疗后给予 ，全脑放疗相关 注意事项病人及家属都能掌握。近日病人自觉头晕症状明显改善，头痛评估为 0级，于 4月 26日 03:30患者未呼唤家属自行 下床去 卫生间，在卫生间门口感觉头晕坐于卫生间门口（家属当时看到病人起床去卫生间但没有进行扶助）3相关检查阳性指标知识链接原因分析改进措施总结病例简介 （一） 4.09 脑脊液涂片 找到少量变性异型细胞， 考虑转移性腺癌 （二） 4.21 脑 MRI 1、脑内多发结节及脑膜异常强化，大小脑脑沟内线样及点状强化，双额顶叶 明显，考虑转移2、大枕大池(三 )4.24 白蛋白 36.9g/L ，总蛋白 63.8g/L ,4知识链接病例简介原因分析改进措施总结知识链接放射性脑水肿 （ radiative cerebral edema， RCE） 是各种颅内肿瘤放射治疗后常见的并发症，可发生于各个反应期，急性 RCE在放射治疗即刻至 10h内出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿颅压增高表现。慢性 RCE一般发生在治疗后 3 10周出现，大部分表现为头痛、呕吐，部分患者伴有不同程度的神经缺失症状，如偏瘫、面瘫等。甘油果糖注射液 ， 起效慢，注射后 (0.590.39)h 后颅内压开始下降， 2h后达到高峰，颅内压可持续（ 6.031.52 ） h。脑膜转移患者的临床表现： 头痛、头晕、 呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、症状性癫痫发作、意识障碍及精神症状；其次表现为动眼、三叉、外展、面及舌下神经等脑神经麻痹症状 ;部分病例出现肢体无力。额叶肿瘤： 主要表现为精神症状，如淡漠、不关心周围事务、情绪欣快、无主动性。顶叶肿瘤： 感觉障碍为主，以定位感觉及辨别感觉障碍为特征。病人用手摸不能辨别物体的形态、大小、重量、质地。5原因分析 人病例简介知识链接原因分析改进措施总结跌倒原因6原因分析 人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结 肺癌、食管癌、盆腔恶性肿瘤患者跌倒概率较大，其中肺癌患者跌倒次数占全部肿瘤患者跌倒次数的 30.8%。肺癌患者由于常伴剧烈咳嗽、上腔静脉压迫、胸腔积液、纵隔转移等发生脑血流灌注及氧供应不足，引起患者眩晕、平衡能力下降，肺癌脑转移引起颅内压升高、头痛、视力视野受损、定向力改变等 。本案例中，患者为肺癌脑转移患者，且伴有头晕头痛症状符合以上条件，易发生跌倒。肿瘤类别17原因分析 人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结 文献显示， 40-60岁肿瘤患者人群中， 其易对自身的能力评估过高，且未足够重视自身的安全，导致跌倒的发生。同时，这些患者对健康教育的依从性差，认为自己能够独立地完成上下楼梯及进出卫生间等活动，故常在缺乏他人陪护的情况下自行进行上述的活动，导致跌倒的发生 。本案例中，患者 40岁，易过高评估自身能力，导致发生跌倒。2 年龄及认知因素8原因分析 人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结放疗因素3急性放射性脑水肿在放射治疗即刻至 10h内出现头痛、恶心、呕吐等脑水肿颅压增高表现，严重者出现脑疝。慢性放射性脑水肿一般发生在治疗后 3 10周出现，大部分表现为头痛、呕吐。从而导致患者定向力的改变发生跌倒 ,而且放疗期间骨髓抑制，体质变弱也是跌倒的诱因。本案例中，患者为肺癌脑转移患者，放疗第 7天，当天下午 16： 00放疗后，立即予以脱水降颅压治疗， 03:30发生跌倒，测血压 128/64mmHg。可排除放射性脑水肿导致晕倒因素，但不可忽略头部放疗后患者存在脑水肿致跌倒高危的风险因素。 9原因分析 人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结营养因素4 肿瘤患者作为一个特殊的群体，在住院放疗期间承受了巨大的经济压力和精神压力，同时放疗引起的不良反应，均会导致病人体力下降、食欲的减退，从而营养失衡，不能满足机体正常需要量，为跌倒事件的发生埋下隐患。本案例中，患者自诉近日来食欲下降，蛋白化验结果为36.9g/L，营养失调， 符合以上条件，易发生跌倒。 10原因分析 人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结文献显示，接受放疗的患者 75%96%的患者会产生疲劳，身体基础素质减弱，肿瘤消耗性大，营养缺失，对身体破坏性严重，出现癌因性疲乏，活动时易出现跌倒。本案例中，患者进食差，自诉疲乏，且患者口服 AZD9291其副作用之一为疲乏，而且，放疗后同样也会产生疲乏，符合以上条件，易发生跌倒。5 机体疲乏11原因分析 人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结6 药物因素 药物如止痛药、降压药、镇静催眠药、利尿药等药物可以影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等易引起的跌倒，具体表现的症状如下 : 精神类药常会引起 体位性低血压 ; 利尿药速尿会引起电解质紊乱，出现四肢无力。另外，药物的协同作用，会增加跌倒发生的风险。本案例中，患者睡前于 21： 50 口服艾司唑仑2mg，并且放疗后静脉输入甘油果糖 250ml脱水利尿剂，理论上已超过药代动力学时间，但患者仍诉夜尿频繁，符合以上条件，易发生跌倒。 12原因分析 人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结遵医行为7 放疗及脱水降颅压后，患者自觉头晕症状明显好转，已无头痛症状，故而患者忽略遵医行为 ，过高评估自身能力，自行下床，且未遵循下床 “三个 30秒 ”原则。13原因分析 人（患者）病例简介知识链接原因分析改进措施总结时间因素8夜间机体生理功能处于较低水平 ,植物神经不稳定，迷走神经张力增高，下床时体位骤变，易发生体位性低血压，排尿屏气时或排尿 /便，也可以通过迷走神经反射，使心排出量骤降、血压下降、脑供血不足而引起晕厥跌倒。14原因分析 人（家属）病例简介知识链接原因分析改进措施总结患者住院时间长，家属陪伴疲乏患者病情好转，家属高估患者能力防跌倒意识减弱 家属依从性下降M1 M2M4 M3家属因素分析另外，家属的频繁更换导致家属防跌倒知识掌握不足，也是跌倒发生的高危因素， 本案例不涉及此因素。 15原因分析 人（护士）病例简介知识链接原因分析改进措施总结跌倒跌倒高危因素掌握不全面护士专业知识不足（放射性脑水肿）病情好转未及时评估、个体化宣教，重视度下降对高危跌倒患者未做到班班交接脑转移部位对应临床表现掌握不足高危跌倒用药交接不全（本案例不涉及）忽视跌倒高危药协同作用夜间憋尿后脑供血知识不足 16总结料无防跌倒坠床告知书原因分析 料防跌倒器具缺失，如防跌倒鞋、防跌倒袜、助行器防跌倒提示标识不醒目缺乏跌倒高危患者跌倒预警系统无患者家属对跌倒坠床知识程度掌握反馈收集表无可视听宣教材料此环节因素均为本案例的薄弱环节 17跌倒相关交接班制度不完善01跌倒坠床风险评估表不完善02原因分析 法法18病房内地面高低不平助行器及 基础生活设施（床刹、马桶等）维修不及时 夜间照明灯光线暗或损坏未维修防滑设施不全无卫生间安全防护扶手环对住院环境不熟悉 注：只有图中红色字体内容是本案例摔倒薄弱环节，其他内容不涉及原因分析 环19针对肺癌脑转移放疗患者发生跌倒因素错综复杂，而且，不同患者之间的个体差异性又很大，故其跌倒坠床风险评估因素大相径庭，因此，如何慧眼识别脑转移头部放疗患者的跌倒坠床的关键环节呢？原因分析小结病例简介知识链接原因分析改进措施总结 20血象 -骨髓抑制脑转移全脑放疗放疗期间病情好转癌因性疲乏脱水、降压、镇静药物使用体位改变放疗脑水肿合并其他疾病肿瘤压迫活动障碍患者家属放跌意识下降其他药物跌倒副作用护士重视度下降宣教时机不掌握护士相关知识缺乏肿瘤放疗患者预防跌倒关键环节215E原则改进措施工程策略 （ Strategy）环境改变 （ Environmentalmodification） 强化执行 (Enforement)教育预防 （ Education)评估策略 (Evaluation)22改进措施病例简介知识链接原因分析改进措施总结评估策略 (Evaluation)按照肿瘤专科病种特点改进跌倒坠床风险评估表。A规范跌倒坠床风险评估时机，分别在入院、病情变化（病情好转）、出现跌倒坠床高风险因素时重新进行评估对于风险高的患者，制订有针对性的护理措施。CB23口头举例、开展患者家属交流座谈会、防跌倒壁报展板、微信平台防跌专栏，编写防跌十知道 .巩固宣教效果及时反馈宣教效果，口头反馈，书面反馈 入院后高危评估、病情变化后（尤其好转后易忽略），出现高风险因素，班班交接时改善传统口头单向宣教形式把握宣教时机教育预防 （ Education)24改进措施病例简介知识链接原因分析改进措施总结强化执行 (Enforement)定期 护士培训 ,跌倒相关专业知识及跌倒预防措施1234落实患者防跌倒预防措施。建立科室考核制度， 床旁交接班时现场考核 建立品管圈：降低住院患者跌倒坠床发生率，持续质量改善做 好患者生活 照护，高危患者下床活动全程陪伴，必要时，协助病人床旁使用便器 。25改进措施病例简介知识链接原因分析改进措施总结环境改变 （ Environmental modification）1、病房内床、桌、椅子的高度和摆放位置应合理。2、保持地面平坦无障碍物，浴室、马桶附近有扶手、地面干燥，通道及楼梯处无杂物、保持通畅。3、室内光线柔和均匀，避免闪烁，将呼叫器放置在容易拿到的地方。4、晚间在床边放置用便器。5、心电监护