2013年全国中职护理技能大赛临床病例分析考点策划方案

1 1 2013 年全国中职护理技能大赛临床病例分析考点 一、高热护理诊断及相关护理措施 护理诊断： 1 体温过高： 2 有体液不足的危险： 3 有皮肤完整性受损的危险： 4 口腔粘膜改变： 针对首优护理措施 (1)卧床休息，观察体温变化，每 4 小时测体温、脉搏、呼吸 1 次并作为主录。 (2)诊断未明确前，不能过多使用退热药。 (3)体温超过 根据病情选择不同的降温方法，如冰袋外敷、酒清擦浴、冰水灌肠，小儿用 75%安乃近溶液滴鼻等，降温后半小时测量体温 1 次。 高热无汗或有表证者不宜冷敷。另可针刺大椎、曲池、合谷、十宣等穴 。 (4)高热患者宜半流饮食，并劝病员多饮水，成人每日至少 3000 (5)体温骤退时，予以保温，及时测血压、脉搏、体温，注意病情变化。 (6)要注意高热病人口腔卫生、皮肤卫生，预防褥疮，大量出汗者要及时更换衣物，避直接吹风，避免受凉。 (7)对高热出现谵妄、神智不清者应用床栏，防止坠床发生。 （ 8） 出汗后及时更换衣服，避免影响机体散热。 （ 9）衣服和盖被要适中，避免影响机体散热。 （ 10）遵医嘱给予补液、抗生素、退热剂，观察、记录降温效果。 （ 11）高热患者予吸氧。 2 2 二、 休克护理诊断及相关 护理措施 护理诊断： 1、体液不足 与失血、失液、体液分布异常有关。 2、组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关。 3、气体交换受损 与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。 4、有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。 5、有感染的危险 与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。 6、潜在并发症 多器官系统衰竭（ 针对首优护理措施： 一、 扩充血容量的护理 1、建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。 2、密切观察生命 体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。 3、观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。 4、安置头胸及双下肢各抬高 10 位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。 5、认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。 二、改善组织灌流的护理 改善组织灌流，除迅速扩充血容量外，适当使用血管活性药物也是重要措施之一。扩充血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。 1、血管收缩剂，因可加 重组织缺氧，带来不良后果，多不主张单独使用；血管扩张剂，能解除小血管痉挛，关闭 路，疏通微循环，增加组织灌流和回心血量，但必须在补足血容量的情况下才可使用。 2、根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。 3、使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。 4、静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。 3 3 三、其他护理 1、促进气体交换 给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切 开，以保持呼吸道通畅。常规间歇性给氧， 6，以提高血氧浓度。鼓励深呼吸、有效咳嗽，以促进肺扩张，增加肺泡气体交换量。必要时，使用人工呼吸机，给予呼气末正压辅助呼吸，以改善缺氧状态。 2、处理体温异常 对于体温过低者，采用保暖措施，输入库血时，应将库血复温后再输入，避免加重体温过低。对于体温过高者，应采取降温措施，维持体温在 38以下。 3、防止损伤和感染 对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。做好皮肤护理，经常更换体位，防止褥疮；做好口腔护理，防止口腔粘膜感染和溃疡。各种诊疗用品严 格消毒，各项诊疗操作遵守无菌规程。遵医嘱准时正确地给予抗生素，防止二重感染。遵医嘱。给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。 4、心理护理 针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。 4 4 三、昏迷护理诊断及相关护理措施 护理诊断： （ 1） 意识障碍：与各种原因导致大脑皮质高度抑制有关 （ 2） 有误吸的危险：与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关 （ 3） 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、病人长期卧床、皮肤受压、营养不良有关 （ 4） 有感染的危险：与意识障碍、机体抵抗力低下、呼吸道分 泌物排出不畅，留置导尿有关 首优护理诊断相关护理措施： （ 1）密切观察病情变化：观察生命体征、昏迷的程度、瞳孔的变化，注意有无瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随症状，并详细记录。 （ 2）若出现体温急骤升高、脉搏渐弱转慢、呼吸不规则、血压波动、瞳孔散大、对光反应消失，均提示病情严重须及时与医师配合抢救。 （ 3）确保呼吸道通畅。 （ 4）尿便异常的护理：留置导尿的护理；保持大便通畅；保持会阴部 的清洁、干燥。 （ 5）并发症的预防及护理：预防呼吸道感染；预防褥疮。 5 5 四、疼痛护理诊断及相关护理措施 （ 附胸痛、腹痛、头痛等护理措施） 由于疼痛本身就是一项护理诊断，因此，需要根据实际病例具体分析。 氧有关。 护理措施： 1. 观察、记录疼痛性质、程度、时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。 2. 如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓 励咳痰和深呼吸。 3. 遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后效果。 4. 调整舒适的体位。 5. 局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 6. 指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。 7. 精神安慰和心理疏导。 8. 指导病人应用松驰疗法。 9. 增加知识：向病人解释疼痛的原因，告诉病人疼痛会持续的时间，向病人详细解释诊断的检查过程，告诉病人将有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间。 10. 为减轻害怕成瘾提供正确的信息。 附 1 1. 严密观察疼痛的变化，了解疼痛的特点，除重视病人主诉外，还应通过观察神志、面容、生 命体征等变化，判断疼痛的严重程度。 2. 应协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减少疲劳感。对于烦躁不安病人，应加强防护安全措施，防止坠床。 3. 当急性腹痛诊断未明时，最好予以禁食，必要时进行胃肠减压。 4. 遵医嘱合理应用药物镇痛，应注意严禁在未确诊前随意使用强效镇痛药或激素，以免改变腹痛的临床表现，掩盖症状、体征而延误病情。 5. 根据情况可选择局部热敷、针灸等方法缓解疼痛，但急腹症时不能热敷。 6 6 6. 针对病人发生腹痛的病因，教给病人缓解或预防腹痛的方法。如对于消化性溃疡病人，应讲解 引发溃疡疼痛的诱因，使患者能够在饮食、嗜好、情绪、生活节奏等方面多加注意；对于急性胃肠炎、急性胰腺炎病人，应告诉病人如何预防疾病的再次发作。 附 2 整情绪，转移注意力，可减轻疼痛。 半坐位、坐位，以防止疼痛加重位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛。胸膜炎病人取患侧卧 在呼气末用 15胶布固定患侧胸廓（胶布长度超过前后正中线），以降低呼吸幅度，达到缓解疼痛目的。亦可采用局部热湿敷 、冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。 附 3 除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 内出血、水肿致颅高压引起头痛，医学教|育网搜集整理并向病人仔细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。 适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。 缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。 免加重病人疼痛。 证病人充足的休息时间。 甘露醇、速尿）和止痛剂。 缓解时应通知医师。 续时间、发作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医师。 附 4 1、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。 2、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。 3、按三级止痛的方法应用止痛剂第一阶段从非阿片类镇痛剂开始，如阿司匹林、强痛定（布桂嗪）、平痛新（奈福泮）、 消炎痛（吲哚美辛）栓等。若不能 7 7 缓解，在此基础上，加弱阿片类镇痛剂，如可待因、丙氧酚等；若疼痛剧烈，则可用强阿片类镇痛剂，如度冷丁（哌替啶）、美施康定等，现在又有一种新型贴剂多瑞吉，镇痛效果可达到 72小时。 4、观察患者生命体征的变化 一旦出现剧烈疼痛和腹膜刺激征，应警惕肝破裂，立即报告医生，做好抢救准备。 5、指导病人减轻疼痛的方法 （ 1） 疼痛时尽量深呼吸，以胸式呼吸为主，减轻腹部压力刺激。 （ 2） 取舒适的体位。患侧卧位及半卧位，可减轻腹壁紧张，减轻疼痛。 （ 3） 局部轻轻按摩，不可 用力，否则易致肿块破裂或扩散。 （ 4） 饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 （ 5） 保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 （ 6） 转移注意力，可看些小说、漫画等分散注意力。 6、保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。 8 8 五、外伤护理诊断及相关护理措施（ 附颅脑损伤、胸部损伤、腹部损伤） 由于导致外伤的原因很多，这里只列出导致外伤的相关因素 及护理措施。 1. 与头晕眩晕有关。 2. 与疲乏、无力有关。 3. 与意识改变有关。 4. 与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。 5. 与平衡障碍有关。 6. 与肢体活动障碍有关。 7. 与缺乏防护知识有关。 8. 与癫痫有关。 9. 与精神障碍有关。 外伤相关护理措施： 1. 向病人详细介绍医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用传呼系统。 2. 教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。 3. 将病人的常用物品置于易拿取的地方。 4. 保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。 5. 协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。 6. 病人离床活动上厕所或外出时应有人陪伴， 并给以挽扶。 7. 对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。 8. 为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。 9. 给病人加床档、防止坠床。 10. 给病人运用保护性约束。 11. 督促、协助病人按时服用镇静药，并注意观察用药后效果。 12. 功能锻炼时，行走、站立练习时间为 次 /日， 分 /次。 13. 观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。 14. 病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。 附 1：颅脑外伤患者的护理诊断及相关护理措施 护理诊断： 1、有受伤的危险：与意识障碍有关。 9 9 2、有体液不足的危险：与脱水治疗有 关。 3、清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 4、潜在并发症：癫痫发作。 5、有营养失调的危险：与禁食有关。 6、焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施： 1、 监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 2、 降低颅压 ：正确应用脱水药物以降低颅内压。抬高床头 30 度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。 3、 适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为 1000 1500应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 4、 控制高热：应用一些降温措施，定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 5、 保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 6、 维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 7、 维持营养供给：昏迷的病人早期 3 4d 内应禁食， 3 4d 后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 8、 预防并 发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 9、 注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 10、 做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 11、 给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。 10 10 附 2：胸部外伤患者的护理诊断及相关护理措施 护理诊断： 与胸部损伤后疼痛，不敢有效咳嗽、咯痰有关。 与胸部损伤引起反常呼吸运动、肺萎陷不能深呼吸有关。 与开放性、张力性气胸、血胸有关。 与血胸有关。 与胸部损伤引起气急、大出血，惧怕手术等有关。 与胸部损伤、闭式胸膜腔引流置管有关。 肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。 护理措施： （一）急救护理 1发现开放性气胸，立刻用大块凡林纱布、加厚纱布垫在伤员深呼气末敷盖创口并包扎固定；张力性气胸的急救在于迅速行胸腔排气解压，用大号针头在伤侧锁骨中线第 2 或第 3 肋间刺入胸膜腔，即刻排气减压。病人如需转送，可在穿刺针尾端缚橡胶指套，其顶端剪 1口，制成活瓣排气针，呼气时能排出胸膜腔内气体，吸气时指套塌陷防止气体进入（图 14或将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连接水封瓶；若未备水封瓶，将乳胶管末端置入 100200理盐水的输液瓶内底部，并用胶布固定瓶口以防滑出，做成临时胸腔闭式引流。 2给予鼻导管或鼻塞吸氧，必要时面罩吸氧，氧流量控制在 2 5L/速建立静脉输液通路，补充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡。遵医嘱合理使用抗生素，有开放性伤口者，注射破伤风抗毒素；病人疼痛剧烈时，给予止痛药。 （二）一般护理 助病人采取舒适卧位，急性自发性气胸、血气胸病人绝对卧床休息；避免用力、屏气、咳嗽等增加胸膜腔内压的活动；血压平稳者取半坐卧位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。卧床期间，协助病人每 2h 翻身一次。如有胸腔引流管，在胸腔引流管下方垫一毛巾，减轻病人的不 11 11 适，注意病人翻身时防止引流管滑脱。教会病人床上活动，活 动时用手固定好引流管，避免其移动而刺激胸膜引起疼痛。病情稳定者取半坐卧位，以利呼吸。 导病人增加营养，少食刺激性的食物，保持入适量水分。 3保持呼吸道通畅及时清除口腔、呼吸道的血液、痰液及呕吐物；鼓励和协助病人深呼吸，有效咳嗽、排痰以促进肺扩张；痰稠不易排出时，用祛痰药或超生雾化吸入。对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，气管插管或气管切开给氧、吸痰或辅助呼吸。 （三）病情观察 观察生命体征，注意有无气促、发绀、呼吸困难等症状；观察呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状；观察有无气管移位，皮下气肿等。经补充血容量及抗休克处理后，病情无明显好转、出现下列征象者，提示胸膜腔有活动性出血：脉搏逐渐增快，血压持续下降；输血补液后血压仍不回升或升高后又迅速下降；血红蛋白、红细胞记数和红细胞压积持续降低；胸腔穿刺抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液； X 线检查显示胸膜腔阴影继续增大；胸腔闭式引流抽出血量 200ml/h，并持续 2 3h 以上。应及时报告医师迅速查明原因，必要时需迅速做好剖胸止血的术前准备工作。 （四）胸腔闭式引流护理 附 3：腹部外伤患者的护理 诊断及相关护理措施 护理诊断： （ 1） 腹痛：与腹部损伤有关。 （ 2） 潜在并发症：失血性休克，急性腹膜炎。 （ 3） 有体液不足的危险：与创伤后失液、失血、呕吐有关。 护理措施： （ 1）观察要点：定时测定生命体征。定时检查腹部症状和体征。动态监测红细胞计数、血红蛋白含量和红细胞比容。密切观察有无急性腹膜炎、休克等并发症。 （ 2）体位：卧位休息，不要轻易搬动病人，在病情稳定后，改半坐卧位。 （ 3）禁饮食：必要时行胃肠减压，禁饮食期间静脉输液，防止体液失衡。 12 12 （ 4）应用抗生素：遵医嘱给予有效的广谱抗生素 。 （ 5）二项禁忌：禁忌灌肠；诊断未明确前，禁用吗啡类镇痛药物。 （ 6）心理护理：针对病人和亲属的心理状况，采取相应的护理措施。 （ 7）一旦具备手术指症，迅速做好术前准备。 13 13 六、咳嗽护理诊断及相关护理措施 护理诊断： 1、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、衰竭、咳痰无力有关 2、活动无耐力：与长期频繁咳嗽、营养摄入不足有关 3、睡眠形态紊乱： 睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关 4、潜在并发症：自发性气胸 护理措施： 保持 室内空气新鲜流通，温湿度适宜，避免尘埃和烟雾等刺激，注意保暖，避免受凉。 给予高蛋白、高维生素饮食，多饮水，每日饮水量保持在 1500上，以利稀释痰液。 （ 1）指导有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽的病人采取舒适体位 （ 2）拍背与胸壁震荡：适用于长期卧床、久病体弱、排痰无力病人。 （ 3）湿化呼吸道：适用于痰液粘稠不易咳出者。常用蒸汽吸人或超声雾化吸人。气管切开者可于插管内滴液。 （ 4）体位引流适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等病。 （ 5）机械吸痰适用于痰量较多而咳嗽反射弱的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。 对咳脓痰者加强 口腔 护理，昏迷病人，每小时翻身 1次，每次翻身前后注意吸痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。 14 14 七、出血护理诊断及相关护理措施 附 1：上消化道大出血护理诊断及相关护理措施 护理诊断： 一、 体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。 二、 活动无耐力： 与血容量减少有关。 三、 排便异常：与上消化道出血有关。 四、 焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。 五、 潜在并发症：窒息。 护理措施： 迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 率、血压情况。 悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。 时指导病人漱口，做好口腔护理。 意保暖。协助病人日常基本生活。 持充足的睡眠和休息。 呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。 持清洁，干燥。 理需求，让病人对医护人员产生信任感。 征和病情发展，治疗过程。 附 2：脑出血护理诊断及相关护理措施 护理诊断： 1 意识障碍： 与脑 出血、脑水肿有关。 15 15 2 生活自理能力缺陷： 与意识障碍、偏瘫有关。 3 潜在并发症：脑疝、上消化道出血、压疮 护理措施： 理 床头抬高 15 30的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。通过持续或间断吸氧，可以降低 少脑血流量，达到降低颅内压的目的。不能进食者，成人每天静脉输液量在 1500 2000中等渗盐水不超过 500持每日尿量不少于600且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。 加强生活护理，适当保护病人，避免