糖皮质激素的临床合理应用PPT精品医学课件

注射用糖皮质激素的临床合理应用历史回顾v1948年，发现了糖皮质激素的药学价值v1952年，先灵葆雅公司开发出外用氢化可的松 , 美国医生 Sulzberger开始外用氢化可的松v1954年，人工合成糖皮质激素问世，从此超过上百种糖皮质激素制剂被用于临床糖皮质激素是双刃剑v 最强大的免疫抑制剂和抗炎药v 临床上应用最多的药物之一v 由于其强大的免疫抑制和抗炎作用，在改变病理过程的同时也会导致新的病变v 如果对病理、生理作用认识不够或不恰当地应用，其不良后果将会超过原发疾病本身vSLE或 PV，目前只有少数患者再死于原发病，而多数死于长期、大剂量使用后的并发症。内 容v来源、命名v作用及机理v结构与功能v合理的使用：原则、适应症、种类、剂量、时间、常用糖皮质激素特点肾 上腺皮 质 的 结 构及分泌 束状带：糖皮质激素 / 氢化可的松 球状带：盐皮质激素 /醛固酮 网状带：性激素 类固醇（ steroids） 包含胆固醇、性激素和皮质类固醇等具有共同多环结构的化合物 皮质类固醇（ corticosteroids ） 和类皮质激素（ corticoids） 不能明确两类激素中的哪一种 肾上腺皮质类固醇（ adrenal corticosteroids） 系糖皮质激素和盐皮质激素（ mineralocorticoids） 氢化考的松（ hydrocortisone） 主要的糖皮质激素糖皮质激素 （ 11178次）糖皮质类固醇 （ 368次）糖皮 质 激素的命名AP=Actived Protein激活蛋白糖皮质激素药理作用(一 )抗炎作用： 各个环节都有抑制作用（二）抗过敏作用（三）抗毒作用（四）抗休克作用(五 ) 抗增生作用（六）对血液系统的作用（七） 兴奋中枢神经系统甾体的基本结构与修饰C1C2 双键双键 抗炎增加抗炎增加 14倍，倍，水钠潴留减少水钠潴留减少 C3上上 =O 增加抗炎增加抗炎C4C5双键双键 增加抗炎增加抗炎C6C9C21卤取代卤取代 抗炎作用最大化抗炎作用最大化水钠潴留增加水钠潴留增加C11上加上加 OH 增加抗炎增加抗炎C16上上 CH3,OH 增加抗炎增加抗炎水钠潴留减少水钠潴留减少引入亲脂基团引入亲脂基团C16-C17间加丙酮酯间加丙酮酯 增加穿透力增加穿透力C16,C17,C21加脂加脂 抗炎增加抗炎增加前体药物 结构改造 药物 抗炎效力氢化可的松 C-9位加 F 氟氢可的松 13倍氢化可的松 C-9位加 F， C-17位加 -CH3地塞米松 35倍去炎松 C-16， 17位加 缩 丙酮基 曲安舒松 10倍氟轻松 C-21位加醋酸根 醋酸氟轻松 5倍倍他米松（游离） C-17位加戊酸根 戊酸倍他米松 450倍氢化可的松 增加 F 曲安缩松 40倍氢化可的松 增加 F， Cl 氯倍米松 112.5倍可的松泼尼松C-11位的 O变为 -OH 氢化可的松氢化泼尼松惰性变活性糖皮质激素构造与药效新糖皮质激素更快、更强、更少新糖皮质激素更快、更强、更少 （副作用）（副作用）糖皮质激素治疗有效的适应证v 局部注射 瘢痕疙瘩 结节性痒疹 斑秃 其他v 全身使用 接触性皮炎 药疹 自身免疫性疾病 大疱病 带状疱疹 血管炎 慢性湿疹的急性发作 斑秃皮肤科炎症性疾病病情急、病情重的患者，其他治疗皮肤科炎症性疾病病情急、病情重的患者，其他治疗疗效不佳时，考虑使用糖皮质激素疗效不佳时，考虑使用糖皮质激素慎用的适应证v慢性湿疹v银屑病v其他慢性炎症性皮肤病应用之前应当考虑的问题 (1)v 排除慢性感染 /机会感染的可能 ， 使用前进行胸片 X光的检查以及结核菌素皮试v 进行糖耐量的检测，检测空腹血糖是否足够完成治疗，进行定期血糖监测，尤其长期治疗前要考虑这个问题v 考虑骨质疏松相关疾病的风险，如果有可能，进行骨矿物质密度的检测；骨质疏松高危人群尤为注意，可采取预防性的措施By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85应用之前应当考虑的问题（ 2）v 病人有严重的胃肠道溃疡性疾病时应当谨慎，严重者可考虑大便潜血实验和平均细胞容积全血计数v 严重的高血压、心脏病应当注意；可评价外周水肿的情况以及全身体检v 注意有精神病史病人的使用需要谨慎 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85需考虑药物的相互作用（ 1）v 抗惊厥药物和利福平可促进皮质激素类药物的代谢，从而降低其疗效v 排钾利尿剂同时使用皮质激素类药物与排钾利尿剂可加重低钾血症v 强心甙同时使用皮质激素类药物与强心甙有增加与低钾血症有关的 心律失常或洋地黄中毒的可能v 两性霉素 B皮质激素类药物可促进两性霉素 B所致的钾流失 需考虑药物的相互作用（ 2）v 双香豆素抗凝剂同时使用皮质激素类药物与双香豆素抗凝剂可增加或减弱抗凝作用，因此可能需要调整药物剂量v 非甾体抗炎药或乙醇与皮质激素的共同作用可增加胃肠道溃疡的发生率或严重度，皮质激素类药物可降低血水杨酸类药物的浓度。对于凝血酶原过少的患者，联合使用阿司匹林与皮质激素类药物时应慎重v 糖尿病患者使用皮质激素类药物时可能需要调整抗糖尿病药的用量v 生长激素使用糖皮质激素疗法可抑制机体对生长激素的反应Paul Creamer. Intra-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.糖皮质激素应用的基本原则v短效或中效的试剂（溶于水）用于疾病急性期v长效制剂（不溶于水）主要用于疾病慢性期By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85选择糖皮质激素应参考的药物特性 生物半衰期 生物等效性 盐皮质激素的作用 制剂的配方及工艺 治疗费用Rheumatology Secrets,2nd editionBy Sterling G. West, MD, FACP, FACR糖皮质激素抗炎特性*以氢化可的松的参考值为 1时，其他糖皮质激素的相对强度 By Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85糖皮 质 激素 抗炎特性短效 (12小 时 )氢 化可的松 (Hydrocortisone) 1可的松 (cortisol) 0.8中效（ 12 36小 时 ）强 的松 (Prednisone) 4强 的松 龙 (prednisolone) 4甲基 强 的松 龙 (methylprednisolone) 5曲安西 龙 (triamcinolone) 5长 效（ 48小 时 ）对 氟米松 （ paramethasone) 10地塞米松 (dexamethasone) 30倍他米松 (betamethasone) 35如何划分糖皮质激素的剂量？v 小剂量 7.5mg/。 占据 GC受体 50%以下；几乎无不良作用；用于维持治疗或替代疗法v 中剂量 7.5mg100mg/； 胞质受体全部结合v 冲击疗法 (pulse therapy) 250mg。 一日或连续几日（ 5日）； “ 非常大 ” 的剂量，非 “ 间歇 ” 疗法不同分类：不同分类： 7.5mg， 7.540mg， 40mg60mg， 60mg大、超大或冲击用于急性且危及生命的疾病：大、超大或冲击用于急性且危及生命的疾病：过敏性休克、重症药疹、天疱疮等过敏性休克、重症药疹、天疱疮等如何划分糖皮质激素的剂量？v 基因组效应 与胞质受体结合，通过影响基因的转录发挥效应，在与受体结合 30分钟后出现v 非基因组效应 由生物膜介导，在数秒或数分钟内出现，只有在 GC浓度较高时产生v 总效应 基因组效应与非基因组效应的总和 泼尼松 7.5mg/日时，基因组效应几乎等于总效应 100mg/日的范围内，总效应呈显著的 “ 剂量依赖性 ” 250mg/日时即使再增加剂量，总效应的增长非常有限糖皮质激素的调节 v GCS的分泌通过 HPA轴控制v ACTH觉醒时达高峰v GCS的生物节律为晨6 8时分泌最多，血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩 1/4 糖皮质激素给药时间v考虑到糖皮质激素的分泌有生理节律，在早晨达到峰值v因此应在每日上午 8： 00左右给药，对 HPA轴的抑制作用达到最低v考虑病情的需要： 轻中度药疹与 SLEBy Gregory J. Dennis , Rheumatology secrets, Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85HPA-下丘脑 -垂体 -肾上腺皮质轴（ hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis）可注射糖皮质激素的使用方法皮损、肌肉注射v 当局部糖皮质激素不宜使用时， 如效能较低或不足以穿透皮肤屏障，使用皮损、结节内注射v 皮损、结节内注射可作为肌肉注射的替代，由于其局部作用全身吸收少，罕见全身副作用，局部副作用：与制剂的强度、用量、部位以及皮肤状况相关Firooz A, Tehranchi-Nia Z,Ahmed AR;Benefits and risks of intralesional corticosteroid injection in the treatment of dermatological diseases, Clin Exp Dermatol 1995 Sep;20(5):363-70 Callen JP, Intralensional corticosteroids, J Am Acad Dermatol 1981 Feb;4(2):149-51皮损、结节内注射的优势局部高浓度具有延长的 “ 仓库样 ” 储藏作用药物直接进入作用部位HPA轴的抑制作用降到最小很少有系统副作用Manual of Dermatologic Therapeutics, by Kenneth A. Arndt ,Kathryn E. Bowers常用糖皮质激素的特点常用糖皮质激素的特点v 氢化可的松 (Hydrocortisone) ：副作用大，应用较少。v 泼尼松（强的松 prednisone） ：抗炎作用较强，副作用也较明显 , 故肝功能不良者不宜使用。v 泼尼松龙（ 强的松龙 ， prednisolone） ：吸收代谢均减慢，作用时间长，局部应用副作用少，适于关节腔注射。v 甲泼尼龙（ 甲强龙 ， Methylprednisolone） ：作用较强而持久。注射剂