烧伤和冻伤ppt精品医学课件

第 18章烧伤和冻伤Burns and Frostbite 第 1节热烧伤烧伤 (burns) 通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致的组织损害。 热烧伤 (thermal injury) 是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引起的组织损害。通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力所造成的烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称之为烫伤 , scalding），其他因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。 烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口 5 10 ，其中 10%的患者需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。 一、烧伤的临床过程及病理生理特点根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。(一 ) 体液渗出期(二 ) 急性感染期(三 ) 创面修复期(四 ) 康复期(一 ) 体液渗出期除损伤的一般反应外，无论烧伤深浅或面积大小，伤后迅速发生的变化为体液渗出 (exudation)。体液渗出的速度，一般以 伤后 6 12小时 内最快，持续 24 36小时，严重烧伤可延至 48小时以上。 (三 )创面修复期创面修复 (wound healing) 过程在伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅 度和部分深 度烧伤，可自愈。但 度和发生严重感染的深 度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大 (一般大于 3cm3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕 (scar) 较多，易发生挛缩 (contraction)，影响功能和外观。 度烧伤和发生严重感染的深 度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不仅利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染的又一高峰时机。此期的关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力，积极消灭创面和防治感染。(四 )康复期深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；深 度和 度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、反复出现 水疱 (blister)，甚至破溃，并发感染，形成 “ 残余创面” (residual wound)，这种现象的终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需 2 3年调整适应过程。二、临床表现和诊断正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面变化和全身情况。(一 ) 烧伤面积和深度估计1面积的估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表面积 (total body surface area) 的百分数。有多种估计方法。国内常用中国九分法 (role of nine) 和手掌法。(1)中国九分法：(2)手掌法：中国九分法将全身体表面积划分为若干 9%的等分手掌法无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的 1%，若医务人员与患者的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计。2深度的估计 目前惯用三度四分法(1) 度烧伤 (first degree burns)：为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高， 3 5天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。（ 2） 度烧伤 (second degree burns)：局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。根据伤及皮肤的深浅分为：1）浅 度烧伤 (superficial partial thickness burns)伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后 1 2天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约 2周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。浅 度烧伤2）深 度烧伤 (deep partial thickness burns)伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后 1 2天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞的小血管枝 (真皮血管丛充血或栓塞 )，多提示深 度烧伤较深。2）深 度烧伤 (deep partial thickness burns)由于各部位真皮的厚度不一，深 度烧伤临床变异较多，浅的接近浅 度，深的临界 度。由于残存真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，一般 3 4周可自行愈合。但因深 度创面在未被增殖的上皮小岛覆盖之前，已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引起的局部功能障碍。还由于愈合后的上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，摩擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面的原因之一。深 度烧伤3） 度烧伤 (third degree burns)全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂 (eschar)，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞的树枝状血管网 (真皮下血管丛栓塞 )，以四肢内侧皮肤薄处较为典型。但有时需待 1 2天焦痂干燥后方显示，特别是烫伤。由于皮肤及其附件全部被毁， 3 4周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功能丧失，且常造成畸形 (deformation)。 度烧伤对烧伤深度的估计，目前也有 “四度五分法”， 与三度四分法的不同之处在于将三度四分法 度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为 度烧伤（ forth degree burns）。(二 )烧伤严重程度目前多采用 1970年全国烧伤会议拟订的分类标准：轻度烧伤 (mild degree burns) 面积在 9% 以下的 度烧伤。中度烧伤 (moderate degree burns) 总面积在 10% 29% 之间的 度烧伤，或 度烧伤面积不足 10% 。重度烧伤 (severe degree burns) 烧伤面积在 30% 49% ，或 度烧伤面积在 10% 19% 之间，或烧伤面积不足 30% ，但有下列情况之一者： 全身情况较重或已有休克； 较重的复合伤； 中、重度吸入性损伤。特重烧伤 (major burns) 总面积在 50%以上；或 度烧伤面积 20% 以上。 三、现场急救灭火 尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍的衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，迅速离开密闭和通风不良的现场；及时冷疗。一般适用于中小面积烧伤、特别是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中 (水温一般为 15 20) ，或用冷水浸湿的毛巾、纱垫等敷于创面。一般至冷疗停止后不再有剧痛为止，多需 0.5 1小时。 灭火后的处理检查有无心跳、呼吸停止及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及患者生命的情况。同时将患者撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步估计烧伤面积和深度 ,判断伤情。注意有无吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，防止污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。在现场急救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者 , 如不能在伤后 1 2小时内送到附近医院，应在原单位积极抗休克治疗，待休克被控制后再转送。四、烧伤的早期处理（一）轻度烧伤的早期处理1一般处理 疼痛较明显者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。2创面初期处理 剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅 度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深 度创面的水疱皮均应移除。根据情况选择 包扎 (dressing)、暴露 (exposure) 或半暴露 (semi-exposure) 治疗。方法： 根据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者一般趋向采用暴露，面积小者多趋向于包扎。深 度、 度烧伤，除面积小的外，宜用暴露；浅 度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位由于不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染的创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。 从保持功能角度考虑。两种方法均可采用，但以包扎疗法较确实可靠。双手的烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采用包扎疗法。 根据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。 根据当时当地的环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采用包扎；如气候炎热多考虑采用暴露，天气冷多考虑采用包扎；成批收容时，如果一时无法供应大批包扎敷料时，则可根据其它条件，有选择性地先多采用暴露疗法。3包扎疗法 有保护创面、防止创面干燥，防止再损伤、减轻疼痛、减少污染和及时引流创面渗液的作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约 2 3cm）均匀加压包扎。包扎的范围宜超出创周 5cm。早期污染不重的浅 度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤一般应在 2天左右更换敷料。4暴露疗法 是将创面暴露于干燥空气中 , 使创面的渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温 30 32 ，相对湿度 40%，接触创面用品应灭菌。通常在 48小时后形成干痂。 痂壳形成后要勤翻身，防止长期受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法的早期，也可涂以收敛性较强的中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布 1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药物。（二）中、重度烧伤的早期处理1处理程序 了解病史，询问体重；判断伤情，估计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检查有无复合伤、中毒或吸入性损伤