xx医院nicu医院感染考核标准

XX 医院 NICU 医院感染考核标准（100 分） 修订日期：2012.8.1项目 考核标准及内容 分值考评方法扣分标准科室成立医院感染管理小组，小 组每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进 措施， 对上季度的改进措施进行评价和分析。5 查看资料1.查看会议记录，未开会不得分，内容不全缺一项扣 1 分。2.存在的问题无分析、评价及改 进各扣 1 分。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制知识培训，培训内容为感染管理科近年下 发的培训资料。5 看资料及抽考1.查看培训记录，未培训不得分。2.根据培训内容抽考医生、护 士各一名，回答不上每人扣 1 分。组织管理15 分科室感染管理小组及时上报院内感染病例和传染病病例并做好相关登记，对科室医院感染管理定期分析、 评价并有改进措施。5 查看资料1.未及时登记、上报、分析、评价及改进每项扣 1 分。布局和流程10 分布局合理，符合功能流程（人流、物流）功能区域划分明确。新生儿重症监护室（NICU）有隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理；每张床位占地面 积不少于 3 平方米，床间距不少于 1 米；病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人 员入室前 应严格洗手、更衣、戴口罩、帽子；患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有感染的工作人员暂时停止与新生儿接触。10 现场查看1.现场查看工作人员、病人、和污物通道，功能区域等是否符合要求。2.无洗手设施扣 1 分。3.医务人员未遵守管理制度进入扣 2 分，4.其余一处不符合要求扣 1 分，扣完 为止。感染质量控制30 分1. 限制探视；确需探视者进入监护室前穿隔离衣、戴口罩，换鞋。2. 进入病室前后应洗手或速干手液消毒消毒双手；探视期间尽量避免触摸病人及周围物体表面。探 视者不得有急性感染性疾病。3. 保持室内空气清新，按类环 境要求配备动态空气消毒装置，严格执行每日清洁消毒制度，地面湿式清 扫，工作台面每日清洁消毒一次，治疗车、治疗室、配奶间等每班清洁消毒一次。4. 紫外线灯管每周清洁一次， 净化屏每月一次，婴儿暖箱过滤网至少每两月清洗一次，空气消毒机每季度一次维护和保养，每月对消30 现场查看1.每位患者同时不得超过 2 位家属探视，超 过 2 位扣 1 分；探 视者入监护室前未穿隔离衣或隔离衣不规范、未戴口罩、未换鞋扣 1 分。2.探视者进入病室前后未洗手或手消毒、探视期间到处触摸病人、物品、监护人仪、导管等各扣 1 分。3.执行不符合要求扣 1 分。4.未清洁扣 1 分，未监测扣 2 分，无 记录扣 1 分。有问题无分析，无改进措施各扣 1 分。5. 对高危新生儿未采取额外保护性隔离措施扣 1 分。毒效果进行监测，有记录，对于监测结果有分析评价，监测不符合要求，有改进措施，改进有效。5. 对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。6. 患 传 染 病 或 疑 似 传 染 病 的 新 生 儿 ，以 及 耐 药 菌 感 染 的 患 儿 收 住 隔 离 病房 ，采 取 相 应 隔 离 措 施 ，有 隔 离 标 识 。7. 做好患儿床单位的日常和终末消毒，使用中的暖箱、蓝光箱等器材必须每日清洁，用毕终末消毒。8 .严 格执行配奶室管理制度，奶现配现用，奶瓶、奶嘴一人一用，清洗后高压或煮沸消毒。9. 新生儿使用布类一用一换，清洗干 净后高压灭菌备用。洗浴用品使用时采用非接触方式。10. 直接接触新生儿的物品及器械（如听诊器等）一用一清洗消毒。11严格执行无菌技术操作规 程， 无菌物品及非无菌物品存放合理，标识清楚；无过期无菌物品。12. 原则上所有可重复使用的物品全部交供 应室集中处置，特殊情况下需自行处置清洗消毒方法必须正确。13 .静脉用药现配现用，无过期、失效、各种配制好的注射、雾化等用药应有明确标识，需保留的无菌溶液需注明开启日期（年、月、日）、时间，并在有效期内使用，药物贮存条件符合要求。14. 连续使用的氧气湿化瓶、湿化水等必 须每日更换，呼吸机的管道使用不超过 3 天，用后送供 应室清洗消毒处置。15. 碘酒瓶、酒精瓶每周更换 2 次；安尔碘使用时间不超过 一周，16. 各项基础护理操作符合规范。17. 各种引流管等应保持密闭性，引流管通 畅。呼吸机使用规范。6. 传 染 病 或 疑 似 传 染 病 及 耐 药 菌 感 染 的 患 儿 未 采 取 相 应 隔 离 措 施 ，无 隔 离标 识 各 扣 1 分 ，提 问 回 答 不 全 扣 0.5 分 。7未 按 规 定 消 毒 处 理 各 扣 1 分 。8提 问 相 关 制 度 ，回 答 不 全 扣 0.5 分 ，未 按 要 求 执 行 扣 1 分 。9未 按 要 求 使 用 ，清 洗 灭 菌 等 各 扣 1 分 。10未 按 要 求 使 用 ，清 洗 消 毒 等 各 扣 1 分 。11.无菌物品及非无菌物品存放不合理，无标识各扣 1 分 ；无菌物品过期扣 3 分 。各种侵入性操作时，操作者必 须戴口罩、帽子、穿无菌衣、戴无菌手套和铺皮肤大铺巾；医护人员在进行触诊、更 换敷料和插 导管的前后应洗手；器械、物品必 须专人专用，操作不 规范扣 2 分；有缺陷一项扣 1 分。无菌包及高危一次性物品过期扣 2 分，其它一项不符合要求扣 1 分。12. 不 符 合 要 求 扣 1 分 。13药 品过期扣 3 分；各种配制好的药物无标识扣 1 分；需保留的无菌溶液无开启日期扣 1 分；未在有效期内使用扣 1 分；药物贮存条件不符合要求扣 1 分。14连续使用的氧气湿化瓶、湿化用水、 雾化器等任何一项未每日更换、清洗消毒各扣 1 分；呼吸机的管道使用超过 3 天扣 1 分。15碘酒瓶、酒精瓶未进行每周更 换 2 次、安尔碘使用时间超过一周，未标注开启日期各扣 1 分。16检查危重病人的基础护理，发现不合格者，每例扣 1 分。17检 查 各种引流 应保持密闭 性及通畅情况，一项不符合要求各扣 1分。手卫生管理1. 手卫生设施配备符合要求。2. 提供充足的手卫生用品，医 务人员每接触一次新生儿必 须洗手或 10现场查看1. 无非手触式洗手装置扣 1 分，2. 未提供充足的手卫生用品扣 2 分。10 分 速干手消毒。3. 洗手正确率 100%。4. 科室有手卫生知识和技能培训，并定期考核。3.医务人员每接触一次患儿未洗手或速干手消毒，一人次扣 2 分4.医务人员每接触一次患儿未洗手或卫生手消毒，一人次扣 2 分5.现场查看洗手正确率，不规 范扣 0.5 分。职业防护10 分1 .执行标准预防，加强职业防 护，建立医 务人员职业损伤处 理、登记、报告制度。2. 处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。3. 科室有职业暴露的应急预案处理流程并组织演练。4. 防护用品配备符合要求。10 现场查看1.无职业防护制度及登记本，扣 1 分。2.处理废物与排泄物时未戴口罩 1 分，未戴帽子扣 1 分。未戴手套扣2 分。3.无预案及演练各扣 2 分。4.科室内防护物品缺一项扣 1 分。医院感染报告、各项监测、抗菌药物管理等15 分1. 每月对空气、物体表面、工作人员的手等进行微生物监测，对不合格的监测资料进行分析整改。2. 医务人员有医院感染暴发预警意识，按 规定时限上报医院感染病例。3. 配合医院感染管理科开展目标性监测，并 对监测中提出的 问题进行分析整改。4. 医院感染监测指标达标：医院感染病人病原学送检率50%，使用限制类抗菌药物标本送检率50%，使用特殊抗菌药物标本送检率80%，预防使用抗菌药物医嘱符合率90%，医院感染漏报率10%，传 染病报 告率 100%，死亡病例报告率 100%。15抽查病例，查看相关资料1.未监测缺一项扣 1 分 对不合格资料未进行分析、整改各扣 1 分。2.提问医院感染爆发相关知识，回答不完整扣 0.5 分。 3.对于医院感染控制科监测中提出的问题未进行分析整改扣 2 分，整改措施不力 1 分。4.医院感染病例报告漏报超过标准扣 2 分，其余各 项指标 每低于规定值 5% 扣 1 分。5.其他指标不达标分别扣 1 分， 发现一例不符合要求扣 1 分，每低于规定值 5% 扣 1 分。医疗废物管理10 分1. 加强一次性物品的管理，防止 过期，禁止重复使用。2. 加强医疗废物管理，正确分 类、存放、收集、密闭运送，交接清楚。3. 医疗废物容器定期消毒处理，保持清 洁。4. 锐器盒使用符合要求。5. 发现问题有分析、评价及改 进措施。10 现场查看1.使用不符合要求扣 1 分