三级中医医院评审细则

三级中医医院评审细则总 体 说 明 ：一 、本 细 则 所 有 指 标 均 为 必 查 指 标 ，适 用 于 所 有 三 级 中 医 医 院 。二 、本 细 则 中 将 最 基 本 、最 重 要 ，若 未 达 到 要 求 势 必 影 响 特 色 优 势 、中 医 临 床 疗 效 、医 疗 质 量 与 患 者 安 全 的 指 标 ，列 为 “核 心 指 标 ”（以 标 示 ），具 备 单 项 否 决 的 作 用 。三 、本 细 则 各 指 标 评 分 只 在 指 标 分 数 范 围 内 扣 分 ，扣 完 为 止 ，不 倒 扣 分 。第 一 部 分 中 医 药 服 务 功 能 （650 分 ）第 一 章 发 挥 中 医 药 特 色 优 势 的 措 施 （40 分 ）说 明 ：1.重 点 专 科 包 括 国 家 级 、省 级 、地 市 级 和 医 院 确 定 的 重 点 专 科 。评审指标 评审方法 评审细则 负责部门 是否达到 支撑材料 需补充材料1.1 依据功能与任务，确定医院 发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医 药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目 标，重在提高中医临床疗效。 （4 分）查阅相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现 以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分；发挥中医药特色优势 的措施未落实，每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。院办医教处1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计1.2.1 医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指查阅评审前 3年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 2 分。院办医教处导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前 3年相关资料。无具体措施，每项扣 1 分；无资 金投入，每项扣 1 分，措施未落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.3 分）。院办医教处1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前 3年相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣 2 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。院办医教处划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度进行定期评价。 （16 分）1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前 3年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣 2 分。院办医教处1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣 2 分；已制定，未实施，扣 2 分。医教处1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣 2 分。 医教处惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（12 分）1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果在科室分配方案中体现。未实行绩效工资管理，或考核 结果未体现在科室分配方案中，不得分。财务处1.4.1 将对口支援县中医医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未纳入医院年度工作计划，扣 1 分；无确定的对口支援单位，扣 1 分；无鼓励措施，扣 1 分。 医教处1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 （8分）1.4.2 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前 3年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣 2分；未开展人员交流工作，扣 2 分，工作不到位，酌情扣分（最少每项 扣 0.5分）。医教处第 二 章 队 伍 建 设 （90 分 ）说 明 ：1.对 该 部 分 进 行 检 查 时 ，除 查 看 提 供 的 相 关 证 明 材 料 外 ，还 应 现 场 抽 查 部 分 值 班 人 员 的 执 业 医 师 资 格 证 ，以 验 证 其 材 料 的 真 实 性 。2.低 于 标 准 *个 百 分 点 ，扣 *分 ，举 例 说 明 如 下 ：如 中 医 类 别 执 业 医 师 占 执 业 医 师 比 例 要 求 60%，评 分 细 则 为 每 低 于 标 准 1 个 百 分 点 ，扣 1 分 ，某 医 院 实 际检 查 结 果 为 58.4%，低 于 标 准 （60%）1.6 个 百 分 点 ，则 扣 2 分 。（下 同 ）3.访 谈 时 ，由 检 查 评 估 专 家 抽 取 确 定 被 访 谈 人 ，每 人 访 谈 时 间 不 超 过 10 分 钟 ，在 访 谈 开 始 前 予 以 说 明 ，到 时 间 即 停 止 访 谈 。被 访 谈 人 不 能 拿 着 文 件 等 材 料翻 看 。4.对 医 院 职 能 部 门 负 责 人 进 行 访 谈 时 ，原 则 上 访 谈 正 职 ，如 有 特 殊 情 况 可 访 谈 副 职 。5.护 理 人 员 系 统 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 岗 位 培 训 是 指 毕 业 于 中 医 药 院 校 或 中 医 护 理 专 业 ；或 毕 业 于 西 医 药 院 校 ，进 院 三 年 内 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 岗 位培 训 时 间 100 学 时 。计 算 方 法 为 ：分 子 为 毕 业 于 中 医 药 院 校 或 中 医 护 理 专 业 的 人 数 +毕 业 于 西 医 药 院 校 ，进 院 三 年 内 接 受 中 医 药 知 识 和 技 能 岗 位 培 训 时间 100 学 时 的 人 数 ，分 母 为 护 理 人 员 总 数 。6.医 院 领 导 班 子 是 指 上 级 主 管 部 门 任 命 的 党 政 领 导 。中 医 药 专 业 技 术 人 员 指 中 医 类 别 执 业 医 师 或 经 过 学 习 培 训 取 得 中 医 、中 西 医 结 合 、中 药 专 业 学 历 或 学位 的 人 员 。7.经 过 西 学 中 培 训 是 指 临 床 类 别 执 业 医 师 经 过 2 年 以 上 中 医 药 知 识 和 技 能 培 训 ，有 明 确 的 教 学 计 划 和 考 核 标 准 ，有 学 习 证 明 。评价指标 评价方法 评分细则 负责部门 是否达到 支撑材料 需补充材料2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，本年度临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。查阅上年度和本年度人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但本年度招聘非中医类别执业医师，不得分；每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。人事处2.1.严格执行关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知等相关要求。（46 分）2.1.2 中药专业技术人员 查阅本年度人事 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。 人事处占药学专业技术人员的比例60% 。2.1.3 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100 学时）的比例70% 。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。护理部2.1.4 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求，扣 1 分。人事处临床科室2.1.5 院级领导中中医药专业技术人员的比例60%。档案及相关证明材料。每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。人事处2.1.6 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。现场访谈相关人员对中医药政策、规章制度等的了解程度。每 1 人不符合要求，扣 1 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。人事处2.1.7 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。人事处2.1.8 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。人事处临床科室2.1.9 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关 专业工作 10 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。人事处临床科室2.2 建立符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范；对其他卫生专业技术人员的考核、评 价应有中医药的内容和要求，并建立专业技 术档案。（ 4 分）查阅评审前 3 年相关资料，抽查3 名卫生技术人员（含 1 名中医类别执业医师、1 名护士和 1 名其他医技人员）的个人技术考评档案。未制定中医药专业技术人员管理规范或对其他卫生专业技术人员考核、 评价无中医药的内容和要求，不得分；未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。 人事处2.3 制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真2.3.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查 1 项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最院办医教处少每项扣 1 分）。2.3.2 医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查 1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。 院办医教处2.3.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未 组织实施，扣 3 分。 医教处组织实施。 （20 分）2.3.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。 医教处2.4.1 开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。 未定期考核，不得分；业务水平 测评不以中医内容为主，扣 3 分。 医教处2.4.2 开展中医住院医师规范化培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 1 分。 医教处2.4.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。查阅评审前 3 年相关资料，并抽查 3 名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 1 分。 医教处2.4 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（20 分）2.4.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育查阅上年度相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。 医教处并获得规定学分的比例达到 100%。2.4.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核非中医类别执业医师 5人（含 1 名口腔或公共卫生类别执业医师）。未开展培训，不得分；未考核，扣 2 分；现场考核不符合要求，每人扣 1 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5分）。 医教处第 三 章 临 床 科 室 建 设 （160 分 ）说 明 ：1.对 3.1.1 进 行 检 查 时 ，如 有 内 儿 科 、针 推 科 等 ，检 查 时 可 算 2 个 科 室 ，即 认 为 其 设 置 了 内 科 和 儿 科 （或 针 灸 科 和 推 拿 科 ）。对 3.1.2 科 室 名 称 检 查 时 ，科室命名可以医疗机构诊疗科目名录中中医专业命名，以中医脏腑名称命名，以疾病、症状名称命名，以民族医学名称命名。中医医院临床科室名称不得含有“中医”、 “中西医结合” 、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、 “专治”、 “专家”、 “名医”“祖传” 或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。如 两 个 中 医 科 室 名 合 并 在 一 起 命 名 ，如 脾 胃 肝 胆 科 ，不 扣 分 。中 草 药 房 、骨 科 、名 医 门 诊 、专 家 门 诊 、名 中 医 工 作 室 不 扣 分 。2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。3.对 3.2 进 行 检 查 评 估 时 ，从 国 家 中 医 药 管 理 局 印 发 科 室 建 设 与 管 理 指 南 的 临 床 科 室 中 抽 取 2 个 临 床 科 室 （不 含 重 点 专 科 备 选 科 室 ）和 急 诊 科 进 行 检 查 ，共 3 个 科 室 。对 每 个 科 室 分 别 打 分 ，最 后 求 平 均 分 作 为 每 项 指 标 的 实 际 得 分 。4.对 3.3.13.3.4 和 3.4 项 进 行 检 查 评 估 时 ，由 专 家 在 非 重 点 专 科 临 床 科 室 中 随 机 抽 取 2 个 临 床 科 室 进 行 检 查 。对 每 个 科 室 分 别 打 分 ，最 后 求 平 均 分 作 为每 项 指 标 的 实 际 得 分 。对 3.3.5 进 行 检 查 时 ，由 专 家 在 全 院 手 术 病 历 中 随 机 抽 查 。5.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。6.对 3.7，检 查 医 生 掌 握 技 术 情 况 时 ，可 是 本 科 常 用 的 ，也 可 是 中 医 基 本 技 能 。检 查 医 生 掌 握 方 剂 情 况 时 ，如 抽 查 的 科 室 为 国 家 中 医 药 管 理 局 已 印 发 建 设 与管 理 指 南 的 临 床 科 室 ，则 从 指 南 附 录 方 剂 目 录 中 抽 查 ，如 是 其 他 科 室 ，可 从 医 院 制 定 的 方 剂 目 录 中 抽 或 由 专 家 确 定 。7.中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、 设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。 检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目（2011 版）（国中医药办医政发20122 号）中的设备目录，与目 录中的设备功能相同即可， 设备的生产厂商无须一致。8.中医诊疗技术项目是指全国医疗服务价格项目规范中所列的中医类服务项目。9.对 3.9.1 进行检查评估时，由医院提供开 设病房的临床科室名 单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从 设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取 3 个科室实地考查。10.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。11.处 方 情 况 评 价 方 法 ：查 看 评 审 前 一 年 度 报 表 ，并 抽 查 评 审 当 月 某 天 的 处 方 。如 该 天 处 方 比 例 远 低 于 该 年 度 的 处 方 比 例 ，则 再 抽 查 另 外 一 天 的 处 方 以 进 一步 核 实 。中成药 和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。评价指标 评价方法 评分细则 负责部门 是否达到 支撑材料 需补充材料3.1 临床科室15 个（内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、预防保健科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室7 个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。查阅相关资料，并实地考查。每少 1 个科室，不得分。医教处3.1 按照有关规定，合理设置临床科室，科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定。（20 分）3.1.2 医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。实地考查。 医院名称不规范，扣 5 分；科室名称不规范，每 1 科室扣 4 分。医教处3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。 门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。临床科室3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣 1 分。临床科室3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少 1 项，扣 0.5 分。 临床科室3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度 5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 0.5 分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分。临床科室3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例 讨论中无中医内容，每例扣 1 分。 临床科室南（试行）的相关要求加强科室建设与管理。（25 分）3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。未按要求开展继续教育，每人扣 1 分。临床科室3.3 制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评3.3.1 制定至少 3 个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，诊疗方案基本要素齐全，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色。查阅 3 个病种诊疗方案及其他相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；每少1 个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗 方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1个要素，每个病种扣 0.5 分；未在 国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种临床科室扣 0.5 分。3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣 1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。 临床科室3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病历（原则上每个病种1 份）。未执行本科诊疗方案，每份病 历扣 2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5 分）。 临床科室3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前 3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1 分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）。临床科室估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。 （20 分）3.3.5 手术科室制定至少 3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查 10 份手术病历（应包含 3个常见病种）。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少 1 个病种诊疗方案，扣 2 分；每少 1 个常见病种手术病历，扣 1 分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分临床科室（术科）3.4 实施国家 3.4.1 实施常见病及中医优 查阅 1 个病种 未制定本科室常见病及中医优势病种 临床科室势病种中医临床路径，并制定实施方案。的相关资料。 中医临床路径实施方案，不得分。3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名）。科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣 2 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。临床科室3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣 0.5 分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣 0.5 分。临床科室中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。 （15分）3.4.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣 1 分。 临床科室3.5.1 入院记录四诊资料完整。四诊资料不完整，每份病历扣 0.5 分。 临床科室3.5.2 首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 临床科室3.5.3 病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。 临床科室3.5.4 中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近 1 年 10份归档病历。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣 0.5 分。 临床科室3.5 严格执行中医病历书写基本规范和中医电子病历基本规范（试行），中药处方格式及书写符合相关规定。 （25 分）3.5.5 中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近 1 年 20张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每 张处方扣 0.2 分。 临床科室3.5.6 电子病历管理符合中医电子病历基本规范（试行）。实地考查，并抽查 3 份住院电子病历。未实施中医电子病历，不得分； 电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣 1 分，最多扣 3 分）；无电 子病历管理部门，扣 2 分；未配备专职 人员扣 2 分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣 1 分。临床科室3.6.1 辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查近 1 年 10份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨 证不正确，每份病历扣 0.5 分。 临床科室3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药 原则），每张处方扣 0.2 分。药学部3.6 严格执行中成药临床应用指导原则。（10 分）3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。抽查近 1 年 20张中成药处方。剂量、用法错误，每张处方扣 0.1 分。 药学部3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多 发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 （10 分）现场考核 3 名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各 1名）。科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 3 分；其他医师未掌握，每人每项扣 2 分。 临床科室3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。 （10 分）查阅设备清单，并抽查 3 种设备使用情况（分属于 3 个科室，每个科室抽 1种）。中医诊疗设备配置未达 13 类，每少一类，扣 2 分；设备未使用，每种扣 2分。 临床科室3.9.1 开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）60 种。查阅本年度中医诊疗技术项目清单。每少 1 项，扣 1 分。医教处3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。医教处3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。 （10 分）3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的 70%，门诊设立中医综合治疗区。实地考查，并抽查 3 个病区。病区未设立中医综合治疗室，扣 3 分；门诊未设立中医综合治疗区，扣 2 分。 临床科室3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂30 种。查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制 剂每少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生 产，每种扣 0.5 分（最多扣 3 分）。 药学部3.10.2 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30% 。每低于标准 1 个百分点，每个指 标扣1 分。药学部3.10 研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15 分）3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。查阅上年度的统计资料，并抽查核实。每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。药学部第 四 章 重 点 专 科 建 设 (100 分 )说明：1.检查组从医院提供的重点专科名单中随机抽取 2 个重点专科进行检查评估，重点专科按以下顺序依次选择：国家中医药管理局确定的重点专科、省级中医药管理部门确定的重点专科、地市 级中医药管理部 门确定的重点专科、医院确定的重点 专科。2.除评价指标 4.1.1 之外，对每家医院的 2 个重点专科分别 打分，最后求平均分作 为该部分每项指标的实际得分。3.对重点专科学术继承人进行访谈时，原 则上选择非科室 负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它 继 承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。4.辨证论治准确性按照首次病程记录及至少 2 次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病 历为不合格。5.具 有 明 显 的 中 医 药 特 色 优 势 是 指 以 中 医 药 治 疗 为 主 或 在 中 医 理 论 指 导 下 辨 证 论 治 。6.中 医 治 疗 难 点 是 指 临 床 上 影 响 中 医 临 床 疗 效 的 实 际 问 题 ，并 且 通 过 中 医 治 疗 方 法 的 改 进 有 解 决 的 可 能 。7.区 域 外 患 者 是 指 户 籍 或 常 住 地 不 在 本 省 市 的 患 者 。评价指标 评价方法 评分细则 负责部门 是否达到 支撑材料 需补充材料4.1.1 省级以上中医重点专科（专病）3 个，至少有 1个国家级中医重点专科。不达标，不得分。医教处4.1.2 专科床位数（不含加床）30 张。专科床位数30 张，每低 10%，扣 1分。 临床科室4.1.3 按照中医医院医疗设备配置标准要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。查阅相关资料，实地考查。未按照中医医院医疗设备配置标准配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 2 分。 临床科室4.1 省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 （25分）4.1.4 中医类别执业医师占执业医师的比例70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。查阅相关资料。 中医类别执业医师占执业医师的比例，每低于标准 5 个百分点，扣 0.5 分；学术带头人不符合要求，扣 1 分。 临床科室4.1.5 专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。查阅 10 份病房运行病历或 10份门诊病历。辨证论治不准确，每份扣 2 分。临床科室4.1.6 中医治疗率60%，优势病种中医治疗率70%。查阅上年度统计资料。中医治疗率60%，扣 1 分；优势病种中医治疗率70%，每个病种扣 1 分。 临床科室4.1.7 采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中医临床疗效。查阅评审前 3年相关资料。无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。 临床科室4.1.8 专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。查阅评审前 3年统计资料。门诊量未逐年增加，扣 1 分；出院人数未逐年增加，扣 1 分。 临床科室4.1.9 区域外住院患者比例30。查阅上年度统计资料。比例30，不得分。 临床科室4.2.1 按照要求制定专科建设发展规划。查阅相关资料。 未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。临床科室4.2.2 制定年度重点专科工作计划。查阅评审前 3年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣 1分，工作计划内容不完整或与 发展规划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。临床科室4.2 制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。查阅评审前 3年相关资料， 并抽 查 2 项 措 施的 落 实 情 况 。未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣 1 分，部分落实，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。 临床科室4.2.4 确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。查 阅 相 关 资 料 。 未确定优势病种，不得分；确定的 优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣 1 分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。临床科室针对优势病种的中医治疗难点。 （13 分）4.2.5 研究课题注重解决优势病种中医治疗难点。查 阅 相 关 资 料 。 研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣 1 分。 临床科室4.3.1 研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，诊疗方案基本要素齐全，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。查阅 3 个病种诊疗方案及其它相关资料。未制定中医诊疗方案，不得分；低于3 个病种诊疗方案，每少一个病种，扣 3 分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣 2 分，反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、 诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分。临床科室4.3.2 医师掌握本科诊疗方案。现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名），每人访谈 1 个优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。临床科室4.3制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。 （25 分）4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份运行病历（原则上每个病种 1 份）。未执行诊疗方案，每份病历扣 2 分，部分执行，每份病历扣 0.5 分。 临床科室4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣 2 分；未定期评价，每个病种扣 1 分；分析、总结、评价不到位，每个病历扣 0.5 分；中医疗效评价不客观，每个病种扣 0.5 分。临床科室4.3.5 分析、提出优势病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。查阅评审前 3年相关资料。未开展难点分析工作，每个病种扣 2分；难点分析不符合要求，每个病种扣 1 分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣 1 分；思路和措施不符合要求，每个病种扣 0.5 分。临床科室4.4.1 实施中医临床路径，并制定实施方案。查阅 1 个病种的相关资料。未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。 临床科室4.4.2 医师掌握本专科常见病中医临床路径。现场访谈 3 名中医类别执业医师（含科室负责人 1 名）。科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。 临床科室4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。抽查 3 份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣 1.5 分；无临床路径表单，每份病历扣 1 分。临床科室4.4.推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径和诊疗方案。 （12 分）4.4.4 每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径实施方案。查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣 1 分。 临床科室4.5 开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，4.5.1 有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。查阅评审前 3年相关资料，并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 1 分；学术继承人不明确，扣 1 分。临床科室4.5.2 专科学术继承人掌握名老中医学术经验。学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣 1 分，掌握不全面，扣 0.5分；未能提供原始跟师记录、论 文等相关学术继承工作材料，扣 2 分。临床科室4.5.3 名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性 2份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣 1 分；未在病历中体现，每份扣0.5 分。临床科室4.5.4 开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用。查阅相关资料。 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣 1 分。临床科室培养专科学术继承人。 （10 分）4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理。查阅相关资料。 未开展收集与整理工作，不得分。临床科室4.6.1 至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范。专科技术及特色疗法每少一项，扣 1分；操作规范不具体，每项扣 0.5 分。 临床科室4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。查阅相关资料，现场访谈与考核 2 名医师。 考核不合格，每人扣 2 分。 临床科室4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种3 种。少于 3 个品种，每少一种，扣 1 分。 临床科室4.6 开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。 （10 分）4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施。查阅相关资料。无计划，不得分；未实施，扣 0.5 分。 临床科室4.7.1 建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研究队伍。无研究室，不得分；负责人不明确，扣1 分；无专兼职研究队伍，扣 1 分。 临床科室4.7 建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作。 （5 分)4.7.2 研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高查阅相关资料，并现场考查。无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣 1 临床科室重点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。分。4.7.3 有以提高中医临床疗效为核心的 23 个稳定的研究方向，不断深化临床研究。研究方向与提高中医临床疗效结合不紧密，扣 0.5 分；研究方向不稳 定，扣0.5 分。 临床科室第 五 章 中 药 药 事 管 理 （80 分 ）说明：1.医院未设中药饮片库房的， 应有具备资质的供应商提供 饮片储存服务，并 签订质量保证协议。2.中成药房和西药房可以设在一起，但 应分区域，面 积符合 规定，并满足医院临床需要。3.考察中成药调剂室、中药饮 片调剂室面积是否与医院的 规模和业务需求相适应，可参考 病人取药等候时间是否过长 ，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中 药饮 片调剂设备（器具）、中成 药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。6.质量控制、监测工作是指药剂 科负责人应当定期（每季度至少一次） 对煎药工作质量进行评估、 检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。7.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区 应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。8.2009 年 4 月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。9.如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用， 5.7.2 的分数 调至 5.7.1，5.7.1 评分细则中“ 配制记录不完善，扣 1 分” 改为“扣 2 分” 。评价指标 评价方法 评分细则 负责部门 是否达到 支撑材料 需补充材料5.1 医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。 （2 分）查阅评审前 3 年相关资料。未对临床使用中药进行监督、 评价和指导，不得分；每年少于 2 次，扣 1 分。 药学部5.2.1 设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。每少设置 1 个部门（组），扣 0.5 分。药学部5.2 中药房设置达到医院中药房基本标准。（22 分）5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、实地考查。中药房距各种污染源较近，扣 0.5 分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防 药学部中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。设施，每少一种扣 0.5 分。5.2.3 中药饮片调剂室面积100平方米；中成药调剂室面积60 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。中药饮片调剂室面积低于 100 平方米，扣 2 分；中成药调剂室面积 低于60 平方米，扣 2 分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣 1 分。药学部5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。设备（器具）与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 药学部5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。 药学部5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明资料。不符合要求，不得分。药学部5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药查阅本年度人事档案及相关证明资料。不符合要求，每人扣 1 分。药学部师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。查阅审查前 2 年相关资料。无培训制度和计划，不得分；有培 训计划，未实施，扣 1 分。 药学部5.3.1 建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。查阅相关资料（如供应商资质档案、中药入库清单、评估记录等）。无中药采购制度或进货渠道不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止 购销的产品，不得分；采购制度不完善，扣 1 分；评估记录不完整，扣 1 分。药学部5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 1 分；记录不完整，扣 1 分。 药学部5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。查阅相关资料，并实地考查。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣 1 分；养护记录 不完整，扣 1 分。药学部5.3 严格执行中药饮片管理规范。（18 分）5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管查阅相关资料，实地考查，并抽未按规定实行双人双锁管理，扣 1 分；账物不符，扣 1 分；含毒性中药饮 片、 药学部理符合国家的相关法律法规。查 10 张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣 0.2 分 。5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在5% 以内。查阅相关资料，实地考查，并抽查 1 日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方20 剂。无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每 张处方扣 0.5 分（最多扣 2 分）；重量误差不符合要求，每剂扣 0.5 分（最多扣 2分）。药学部5.3.6 具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。查阅相关资料，并实地考查。设备不齐全，能力不具备，不得分。药学部5.4 按要求积极使用小包装中药饮片。 （5 分） 小包装中药饮片少于 300 种，不得分；有小包装中药饮片，但临床未使用，扣 3 分。药学部5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测 工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 1 分，最多扣 3 分）。药学部5.5 严格