护理三基个案护理11

8、急性脑卒中患者的护理【案例分析】患者，女性，60 岁，晨起不慎摔倒，发现右侧肢体活动不灵，伴言语障碍，3 小时后入院，立即予以心电监护，吸氧，遵医嘱予以 20甘露醇，营养神经等治疗，患者无头痛，无恶心呕吐，无尿急，无意识障碍。既往有高血压，糖尿病史 5 年。入院体检：双侧瞳孔 2.0mm，等大等圆，对光反射迟钝。GCS 评分12 分，BP185/112mmHg,神智清，运动性失语，右侧鼻唇沟变浅，右侧鼓腮，示齿，噘嘴不能，伸舌右偏，右侧上下肌肌张力增高，腱反射活跃，右上肢肌力 2 级，下肢 3 级。右下肢病理征（+） ，脑膜刺激征（-） ，右侧偏身深浅感觉减退，双眼右侧同向偏盲。急诊 CT 显示：右侧大脑中动脉高密度影，基底节和周围白质界限模糊。入院诊断：急性脑卒中。选择题1.脑出血患者常伴颅内压增高，颅内压增高的三联征是：（C ）A.头痛，呕吐，眩晕 B.头痛，呕吐，癫痫 C.头痛，呕吐，视神经水肿 D.头痛，呕吐，复视2.该患者被送到医院立即接受的检查是：(D )A.心电图 B.胸片 C.胃镜检查 D.头部 CT3.下列对于该患者的急诊处理中错误的是：（A ）A.勤翻身拍背 B.控制血压 C.降低颅内压 D.适当使用止血剂4.高血压脑出血最常见诱发因素为（C ）A.外伤 B.感染 C.情绪激动或用力过度 D.睡眠5.如果该患者伴脑疝形成，最需要的急救措施是：（C ）A.脑 CT B.腰椎穿刺 C.静脉滴注甘露醇 D.脑血管造影简述题6.在急诊科对急性脑卒中患者有哪些观察要点？答：密切观察生命体征、瞳孔、Glasgow 评分及肌力等，及时判断患者有无病情加重及并发症的发生。出血与脑疝：患者意识障碍呈进行性加重，常提示颅内有进行性出血。如发生脑疝，应立即与医生联系，迅速建立静脉通道，遵医嘱快速静脉滴注 20甘露醇 250ml,限制每天液体摄入量，避免引起颅内压增高各种因素。中枢性高热：如患者出现持续性高热，常由于脑出血累及下丘脑体温调节中枢所致，应给予物理降温，如头部置冰帽，铺冰毯等。予以氧气吸入，提高脑组织对缺氧的耐受性。应激性溃疡：注意观察患者有无呃逆，上腹饱胀，胃痛，呕血，便血等，每次鼻饲前抽吸胃液，观察颜色的变化，以及时发现上消化道出血的情况，如有发生应立即报告医生，积极止血，抗休克治疗。7.急诊科对急性脑卒中患者即刻总体评估和急救包括哪些内容？答：开放急诊绿色通道，紧急评估：气道，生命体征等。给氧。建立静脉通路，采血标本。进行神经系统评估（GCS评分 NIHSS 评分） 。通知脑卒中小组。急诊头部 CT 扫描。做 12 导联心电图。思考题8.急诊科护士在护理急性脑卒中患者过程中，预见性护理在降低患者颅内压，减轻脑水肿方面有哪些护理措施？答：为减少因体位变化至颅内压增高，加重病情，或诱发脑疝的可能性，首次翻身时间可延长到 12 小时，期间可轻柔受压部位，防止压疮发生。以后 2-3 小时翻身一次，强调双人协作，轴线翻身。床头抬高 15-30。持续使用颅脑降温仪，有效达到止血和保护脑细胞的目的。侵入性操作采用减痛措施，留置胃管前常规应用 2利多卡因喷涂鼻腔和咽喉部粘膜，以降低置管引发的喷嚏，咳嗽，恶心，呕吐，防止颅内压瞬间骤升诱发脑疝的发生。对于必须行导尿术而病人又极为敏感者，可于置管前由尿道口注入少量 2利多卡因，降低置管不适感，减轻因烦躁等情绪波动