xx医院管理综合

XX 医院临床科室综合质量考核体系标准（1000 分，2012 年版）医务科主编2012 版临床科室千分考核项目列表（1000 分）考核项目 拟定分值负责部门或科室平均住院日 50药品耗材比例 40重点指标130 分 临床路径管理指标 40抗菌药物使用率 外 10 内 20抗菌药物使用强度 10抗菌药物微生物送检率 10类切口抗菌药物使用率 外 10 内 0医疗指标180分一般指标50 分门诊抗菌药物使用率 10医务科、药械科信息中心首诊医师负责制度 5 医务部门诊部医师值班交接班制度 10 医务部医政科三级医师查房制度 外 10 内 20 医务部质控科疑难病例讨论制度 外 10 内 20 医务部医政科、质控科院内会诊制度 20 医务部医政科、质控科危重患者抢救制度 10 医务部医政科、质控科围手术期管理制度 外 20 内 0 医务部死亡病例讨论制度 5 医务部质控科新技术准入制度 10 医务部医政科核心制度落实（110 分）危机值报告制度 10 医务部质控科科室管理（总住院、质控员、 临床路径） 30 医务部医政科医患沟通、医疗纠纷的管理 50 医务部社工科门诊医疗质量管理 50 医务部门诊部院内感染的控制管理 100 医务部院感科传染病报告管理 10 医务部预保科三基、三严培训的管理 80 科教中心培训科医保政策的落实 10 干保中心医保办物价政策的落实 10 规划财务部物价科运行病历的质控 100 医务部质控科病案质控（200 分） 终末病历的质控 100 医务部病案科门诊处方的合理性 30医疗质量合理用药（80 分） 住院病历抗菌药使用质量考评50药学部医德医风 60 监察审计部科室对评审标准的执行情况 30 医务部合计 1000考核项目 分值考核标准 考核方法50 分 1.1.1 平均住院日（平均在科天数基准值）40 分 1.1.2 药品耗材比例基准值平均住院日、药品耗材比例必须达到基准值以下，每升高基准值的 1%，扣 1 分，以此类推，扣完为止；各科基准值详见附表 11.1 重要评价指标40 分 1.1.3 临床路径 4 项评价指标：病种入径率50%，病种入径完成率70%，病种变异率60%临床路径 4 项评价指标必须达标，病种入径率、完成率、径内医嘱符合率每降低1%，扣 1 分；病种变异率每升高 1%，扣 0.5 分；每项指标考核分值为 10 分，以此类推，扣完为止。10 分 1.2.1 住院患者抗菌药物使用率基准值10 分 1.2.2 住院患者抗菌药物使用强度基准值10 分 1.2.3 住院患者抗菌药物微生物送检率基准值10 分 1.2.4 住院患者类切口抗菌药物使用率基准值医疗控制指标1.2 抗菌药物使用情况控制指标10 分 1.2.5 门诊处方抗菌药物使用率基准值根据卫生部 抗菌药物 专项整治活动方案的要求，科室各项抗菌药物使用控制指标必须低于医院制定的基准值，具体内容见附件 2；每月科室住院患者抗菌药物使用率、抗菌 药物微生物送检率、类切口抗菌药物使用率每高于基准值 1%，扣 1 分，以此 类推，扣完为止。内科无类切口抗菌药物使用率，分值合并到抗菌药物使用率里；每月科室住院患者抗菌药物使用强度每高于基准 值 IDDD，扣 1 分，以此类推，扣完为止。2.1.1 首诊医师对所接诊的病人尤其是急危重症的检查、诊断、治疗、转科、转院等工作负责到底2.1.2 首诊医师应详细书写患者的就诊病历包括病史、查体、辅助检查及治疗处理等。2.1 首诊医师负责制度5分2.1.3 如遇危重患者，抢救同时应及时通知上级医师，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。发生 1 例首 诊医师推诿 病人的扣 5 分门诊、急诊医师未书写门诊病历的一例扣 1 分，记录书写不全或不清的扣 0.5分；发生一例拖延或拒 绝抢 救危重患者的扣 5 分，未通知上级医师或上级医师未参加抢救的扣 2 分。2.2.1 一线、二线值班医师必须在岗，三线值班医师也必须随叫随到。2.2.2 值班医师接班时应巡视病房，了解新入院、疑难、手术和危重患者情况2.2.3 值班医师应做好新入院、疑难、手术和危重患者的病情记录和医疗措施记录.2.2.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理；规章制度的落实2.2 医师值班交接班制度10分2.2.5 值班医师因公必须离开病区时，必须向值班护士说明去向。值班医师不在 岗的扣 5 分；因公必须离开但未向 护士说明去向的扣 3 分；值班医师不清楚新入院、转科、疑难、手 术和危重患者情况的扣 2 分；查看值班医 师交接班记录 本，缺一次交接班 记录扣 2 分，缺一次白交班或反交班扣 1 分，记录书写不全、简单、潦草一次扣 1 分；查看新入院、转科、手术 和危重患者病历：8 小时内没有完成首程、24 小时内没有完成转入记录或手术记录、病危患者没有随时记病程、病重患者没有每天一病程的、疑难患者没有讨论记录的各扣 2 分。考核项目 分值 考核标准 考核方法2.3.1 主管医师或值班医师应在患者入院 8 小时内完成首次病程记录的书写；2.3.2 主管医师应在患者入院 24 小时内完成入院记录（住院病历）的书写；2.3.3 主治医师首次查房记录应在患者入院内 48 小时内完成；2.3.4 病情稳定的患者：一线医师每周至少查房记录一次，二线医师每周至少查房二次，三线医师至少三天查房一次；2.3.5 病危患者应做到随时记病程、病重患者做到每天一病程的记录；2.3.6 转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成；交班记录由医师于接班后 24 小时内完成。2.3 三级医师查房制度外科 10分内科 20分2.3.7 患者住院时间每超过 1 个月，由主管医师书写阶段小结，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。8 小时 内没有完成首程的、24 小时内没有完成入院记录 的、48 小时内没有完成主治医师首次查房记录的、 24 小时内没有完成接班记录或转入记录的各扣 5 分；记录书写有误、简单 或内容不全等酌情给与 1-3 分扣分。三级 医师查 房记录未按要求及时书写的扣 3 分；查房记录书写有误、简单或内容不全等酌情 给与 1-3 分扣分。病危病重患者的病程记录、阶段小结未及时书写的各扣 5分；记录书写有误、简单或内容不全等酌情扣 1-3 分。2.4.1 对入院超过 1 周仍诊断不明确或治疗效果不佳的患者为疑难病例，需进行科内疑难病例讨论；2.4.2 科内疑难病例讨论由科主任或副主任主持，病区医师参加；由主管医师汇报病史，主治医师详细分析病情并获提出讨论目的及观点，副主任或主任医师分析制定诊疗措施，主持人最后进行总结；2.4 疑难病历讨论制度外科 10分内科 20分2.4.3 主管医师负责疑难病例讨论的记录和整理，分别记入病程记录和疑难病例讨论记录本 。疑难 病例未及 时进行讨论的一例扣 3 分；疑难 患者的病程 记录中没有病例讨论记录的一例扣 3 分；讨论内容书写不全的或不清的酌情扣 1-2 分；查看 疑难病例 讨论记录本，缺一次 记录扣 3 分， 记录 不全或潦草凌乱酌情给与 1-2 分的扣分。2.5.1 邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，认真书写会诊申请单 ，会诊时听取会诊意见，共同研究治疗方案；2.5.2 受邀科室必须在接到会诊申请后 48 小时内完成普通会诊，急诊会诊应迅速到达会诊科室，会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊申请单上，并签字确认；申请 科室未根据会 诊指征邀请其他专业科室会诊，发生一例扣 3 分， 会诊申请单未向受邀科室提供病情摘要的扣 2 分。会诊 申请单 后 48 小时内未完成普通会诊、急 诊会诊没有迅速到达会诊科室的 1 例扣 3 分。2.5.3 申请会诊科室必须认真填写院内会诊审批表并由科主任确认签字，同时申请科室需提供病情摘要包括简要病史、查体、辅助检查以及会诊目的和要求给受邀科室规章制度的落实2.5 院内会诊制度 20 分2.5.4 受邀科室在接到医务科关于院内会诊的通知后，必须由副高以上职称医师准时参加院内会诊，不能参加的科室必须向医务科说明原因；申请 科室院内会 诊审批表没有科主任确认签字的扣 2 分，未向受邀科室提供病情摘要的扣 2 分。受邀科室在接到医务科通知后未派医师参加的扣受邀科室 3 分，医师未准时参加的扣 1 分。考核项目 分值 考核标准 考核方法2.5.5 院内会诊由危重病专家组成员或申请科室主任主持，主管医师汇报病史，各专业医师根据患者病情摘要和现场查看病人后提出本专业建议，最后由主持人总结发言；2.5 院内会诊制度 20 分 2.5.6 主管医师负责疑难病例讨论的记录和整理，分别记入病程记录和疑难病例讨论记录本 。申请科室没有科主任或副主任参加的扣 2 分，主管医师未参加的扣 2 分；查看疑难 病例讨论记录 本，缺一次 记录扣 3分，记录不全或潦草凌乱酌情给与 1-2 分的扣分。2.6.1 对危重病人严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，对合并其他病情可邀有关科室参加抢救，2.6.2 抢救工作由现场最高职称的医师主持，但必须及时通知主任或副主任医师。2.6.3 参加危重病抢救的医护人员必须分工明确、紧密合作，坚决服从主持抢救工作者的医嘱。2.6 危重患者抢救制度 10 分2.6.4 主管医师应在病人抢救成功后 6 小时内书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应具体到分钟。对出现推迟抢 救危重患者的 责任科室扣 5 分；抢救过程中出 现混乱、不服从主持抢救者医嘱等现象扣 3 分；查看病历中： 抢救记录 未在抢救成功后 6 小时内完成的扣 5 分，记录书写缺项、不符合要求的酌情扣 1-3 分。2.7.1 重大手术执行手术审批制度，必须由医务科主任或副主任确认后签字认可；2.7.2 所有手术必须由主管医师书写术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录术者术前查看患者相关情况等。2.7.3 患者病情较重或手术难度较大即甲类、乙类手术必须书写术前讨论，由上级医师主持，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。2.7.4 手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，三方签名确认；规章制度的落实2.7 围手术期管理制度20 分2.7.5 术后首次病程记录应在患者手术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术中注意观察事项；重大手术没有 执行手术审 批制度的一例扣 5 分；没有按时书 写术前小结 、术后首次病程记录、手术记录的每份病历扣 5 分，甲类、乙 类手术没有书写术前讨论的每份病历扣 5 分；手术病历没有手 术安全核 查记录的扣 5 分；术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录的、手术记录等书写缺项的、不符合要求的酌情扣 1-3 分；内科考核无此项目，其分值调整到疑难病例讨论制度，10 分调整到三级医师查房制度。考核项目 分值 考核标准 考核方法2.7 围手术期管理制度20 分2.7.6 手术记录应在患者术后 24 小时内完成，由术者或第一助手书写（应有术者签名） ；内容包括手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手、麻醉方法、手术过程、术中出现的情况及处理等。同上。2.8.1 患者死亡一周内由科（副）主任或副主任医师以上资格医师主持，对死亡病例进行讨论，总结经验吸取教训。2.8.2 死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等；2.8 死亡病例讨论制度5 分2.8.3 讨论时由主管医师记录在死亡病例讨论记录本 ，整理后书写死亡病例讨论记录附在病历中。查看死亡病例中的死亡病例讨论记录，缺记录的扣 5 分，书写缺项、不符合要求的酌情扣 1-3 分；查看科室 死亡病例讨论记录 本，缺记录的扣5 分，书写缺项，不符合要求的酌情扣 1-3 分。2.9.1 医院或本科室没有开展的新技术在科室开展前必须申请新技术准入；申请技术审查批件前未获得伦理审查批件；2.9.2新技术申请表一式两份，分别留医务部和科室备案；医务科对申请材料进行形式审核，并组织专家评审依据相关技术规范和准入材料对申报科室进行技术评估；2.9 新技术准入制度10 分2.9.3 科室应达到技术分类的试用期要求；新技术批件颁发后半年内需提交新技术开展情况评估；试用期满后，科室需将试用期的工作总结报告和转化为常规技术、业务的申请报告提交医务科。科室开展新技术未经过 新技术准入的扣 5 分；新技术申 请表书写不合格的酌情扣 1-2 分；新技术试用 过程中出现 不良事件的扣 2 分；未达到技术 分类的试用期要求的扣 1 分；未提交新技术开展情况评估的扣 1 分；未上交试用期工作总结报告的扣 2 分。2.10.1 当班护士负责危机值接受和打印，打印的报告单加于病例中，主要信息登记在危机值登记追踪本 ，并签名、签署时间（具体到分钟） ；2.10.2 当班护士须迅速通知开单医生或值班医生；接收医生在追踪本上签名，签署接受时间（具体到分钟） ；规章制度的落实2.1.0 危机值报告管理制度10 分2.10.3 接收医生经分析后立即采取相应处置，并将结果登记在危机值登记追踪本上；追踪本登记、签名须清晰，内容完整。当班护士未打印、登记危机值的一律扣 2 分；医师未接到通知或未登记处理的一律扣 2 分；记录本内容不完整的 视 情况扣 1-2 分。院感3.1 组织管理10 分3.1.1 有医院管理感染小组，制定并落实科室感染管理制度，按时参加医院感染管理会议与培训；人员制度不到位 1 次扣 1 分，未参加会 议或培训 1 人次扣 1 分；无质量考核及持 续质量改 进记录 1 次扣 2 分，3.1.2 每月进行质量考核，有质量的分析与改进记录，每季组织科内培训与管理会议，各项记录资料齐全。学习、会议少 1 次内容扣 1 分。考核项目 分值 考核标准 考核方法3.2.1 发现医院感染病例 24 小时内网络上报，病例报告符合要求，感染病程记录及时准确；3.2.2 不得漏报与迟报医院感染病例；3.2.3 感染病例及时做病原学检验及药敏实验，使用特殊抗菌药物需有科主任指示并有细菌培养和药敏结果。3.2.4 执行围手术期预防用药的规定；3.2 医院感染监测15 分3.2.5 按要求定期进行环境卫生学及指定项目的监测，有分析整改记录并备案。病例超过 24 小时上报 1 例扣 1 例，病程 记录不真实一处扣 2 分；漏报 1 例扣 2 分；感染病例未做细菌培养 1 人次扣 1 分，未经科主任同意用药者，每份病例扣 1 分；未执行手术预 防用药者，每份病例扣 1 分；查看监测记录 未按要求 监测 1 项扣 1 分。3.3.1 落实各种消毒隔离制度与措施，各项记录完整；3.3.2 感染病人、多重耐药菌病人、特殊感染病人隔离管理，有隔离标识，环境物品仪器每日及时清洁和消毒，方法正确；3.3.3 病室每日通风 2-3 次，必要时空气消毒。保洁用物分区使用，用后清洁消毒、干燥备用；3.3.4 雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机（麻醉机）管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用机械和用品使用后正确消毒或灭菌；胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识；3.3.5 消毒、 灭菌剂使用配置符合要求，按要求监测记录有效浓度；3.3 消毒隔离 20 分3.3.6 治疗室、换药室、注射室：分区明确，标识清楚。无菌物品、液体管理使用符合无菌原则。安尔碘、碘伏、乙醇等密封保存，开启后密闭使用、定期更换。严格执行换药、注射等无菌操作流程。入病室的治疗车等应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。消毒登记本 1 处记录不完整扣 1 分；感染病人未落实隔离措施 1 人次扣 2 分，未使用隔离标识 1 人次扣 1 分；病室未定时 通风或消毒一次扣 1 分，保洁用物未分区一次扣 2 分；复用物品未进行正确消毒 灭菌的一次扣 2 分；消毒液配置或浓度监测 不合要求一处扣 1 分；无菌物品、液体管理不合要求 1 处扣 1 分，物品配备不到位。3.4.1 预防呼吸机肺炎：人工气道患者体位正确。吸痰严格无菌操作。重复使用呼吸机气道、雾化器等用后及时高水平消毒，呼吸机气道每周更换，有分泌物污染及时更换。病人 3-4 小时口腔护理，冷凝水及时消毒后倾倒。定期评价尽早撤机，开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。院内感染控制管理3.4 重点项目管理20 分3.4.2 预防导尿管所致的尿路感染：正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，连续密闭引流。不常规使用抗菌药物膀胱冲洗。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。会阴部清洁干燥。出现无法用药物控制的泌尿道感染尽早拔导尿管。开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。预防措施落 实不到位一 处扣 1 分；手卫生执行一 处不和要求扣 1 分；考核项目 分值 考核标准 考核方法预保4.3 腹泻检测的管理 10 分4.3.1 在腹泻病监测期间，发现腹泻病（肠炎、消化不良等）一定开出“02 培养单”并在腹泻病一览表上填写病人基本信息。对未开出“02 培养单”的医生扣 1 分，一览表上缺一项扣 0.5 分。5.1.1 无迟到现象 迟到 15-30 分钟扣 0.2 分/人次；迟到 30 分钟以上扣 0.5 分/人次。5.1.2 无早退现象 早退 15-30 分钟扣 0.2 分/人次；早退 30 分钟以上扣 0.5 分/人次。5.1.3 无脱岗现象 脱岗 30 分钟以内（含 30 分钟）扣 0.5 分/人次；30分钟以上扣 1 分/人次；5.1.4 履行专家门诊请假制度 未履行专家门诊请假制度扣 0.5 分/人次；5.1 劳动纪律 10 分5.1.5 门诊出诊医师资质 科室安排进修医生、轮转医、实习医师单独出门诊的扣 1 分/人次。5.2.1 门诊病历书写完整、准确、真实、字迹清楚； 门诊病历缺项扣 0.1 分/项，空白病 历扣 0.5 分/份5.2.2 疾病证明书（要求见自治区人民医院医学疾病证明管理及盖章制度 ） ；疾病证明书缺项扣 0.1 分/项；内容书写不正确或与门诊病历不符扣 0.1 分/项；超权限开具病休证明扣 0.5 分/份；只开具病休证明，无病 历记录扣0.5 分/份；补办的病休证明书无原始病历或补假时无当日病历记载扣 0.5 分/份；5.2 门诊文书 25 分5.2.3 医嘱、检查治疗单书写准确、规范、字迹清楚。 医师检查治疗单书写字迹潦草、字迹不清楚扣0.1 分；医嘱不准确、延误患者诊疗扣 0.2 分；未按照规范书写检查治疗单扣 0.2 分。门 诊 质 量 管 理5.3 门诊投诉 15 分5.3.1 无医疗、服务方面质量的投诉。 医疗投诉：一般性事 实 明确的医疗投诉扣 0.5分/次，需进一步确认或严 重医疗投诉交社会工作部并扣 2 分/次；服务投诉：一般服 务投 诉（对患者生冷硬推、 语言不当、解释不到位等）扣 0.5 分/次，影响恶劣的严重服务投诉扣 2 分/次。科 教6.1 研究生工作 5 分 制定研究生实践计划，考核轮转研究生的理论和技能，进行毕业预答辩及研究生考勤管理。无理论试卷扣 1 分，无考核记录扣 1 分；无研究生实践计划扣 1 分；无预答辩记录扣 1 分；未经批准研究生擅自离岗扣 1 分。6.2 实习教学工作 3 分 按照医科大学计划及要求完成实习教学任务：组织入科教育、小讲课、教学查房、教学病例讨论、考勤、病历修改、出科考核。不按时完成实习教学活动，工作记录不完整扣 1分；擅自调换、截留学生，扰乱实习管理秩序扣 1分；实习满意度85%扣 1 分。考核项目 分值 考核标准 考核方法6.3 本科理论教学工作2 分承担本科班理论教学，教案齐全，有集体备课及同行评价，参加院级各类教学活动。出现迟到、早退或擅自调课扣 0.5 分；授课时无教案、讲稿扣 0.5 分；承担授课任务无集体备课及同行评价扣 0.5分；不参加院级各类教学活动扣 0.5 分。6.4 科室计划5 分制定本科室、本专业“三基”训练计划、内容和考核标准 无计划扣 2 分、无培训内容扣 2 分、无培 训标准各扣 2分。6.5 住院医师规范化培训15 分科室是否对培训学员有专人带教、指导查房、操作和病例书写等，对学员入出科进行考核。无带教或带教不认真扣 8 分，无入出科记录、 试卷扣 4分，不按培训计划安排学员出科扣 3 分。6.6 三基理论考试10 分按照培训计划，科室每年对在职人员举办两次三基理论考试，并有考核内容、成绩及相关记录。无理论试卷扣 3 分；没按职称分类考核的扣 2 分；无考核记录扣 2 分；全科理论合格率低于 95%扣 1 分，低于90%扣 2 分，低于 80%扣 3 分。6.7 三基操作考试 10 分按照培训计划，科室每年对在职人员进行三基操作考核，并有考核内容、考试成绩、考核记录及合格率无操作内容的扣 4 分；无考核记录的扣 3 分；无操作成绩扣 1 分；全科操作考试合格率低于 90%扣 2 分。6.8 业务学习10 分每年 12 月 31 日以前，各科室应制定下一年度本科室每月的业务学习计划，按照制定的计划科室每月要举办一次有关本专业新理论、新技术的业务学习。无业务学习计划扣 4 分；无每月学习记录扣 4 分；未向继续教育科上报每月学习内容和学习时间扣 2 分。6.9 继续医学教育10 分按照继续教育相关规定，每年年底对全院在职卫生技术人员进行学分审核。科室在职人员年终学分审核合格率为，99%-96%扣 1分，95%-91%扣 2 分，90%-86%扣 3 分， 85%-81%扣4 分，低于 80%扣 5 分；没有申报国家级或自治区级项目的科室扣 3 分，申报获批当年为举办的科室扣 1 分。科 研 教 育 管 理6.10 进修工作考核10 分带教老师应对进修人员进行“入科教育” 、制定进修计划、安排小讲课、教学查房、组织结业鉴定及出科考试。无入科教育记录扣 1 分，没有制定阶段培养目标的扣 1分，制定阶段培养目标但不具体的扣 0.5 分；每月没有小讲课扣 1 分，无记录扣 1 分：每月无教学查房扣 1 分，无记录扣 1 分；学员进修手册上无阶段考核记录扣 1 分，无结业考试扣 2 分；学员对科室满意度80%扣 2 分科 室 管 理7.1.1 在科主任的领导下，协助科主任做好各项业务和日常医疗行政管理工作；医务科负责督导：科内各项业务 和日常医 疗管理工作协助不到位扣 5分；7.1.2 协助科主任加强对住院医师、进修医师、实习医师培训的日常管理工作；7.1.3 负责各级医师的排班及书写各种手术通知单；7.1.4 负责组织参与科内疑难病例讨论、会诊、抢救、治疗工作，组织病员出院或死亡病例讨论；7.1 总住院医师的管理10 分7.1.5 协调院内病例讨论、院内专家会诊，负责传达落实医院各项工作安排。住院、进修、实习医师培 训的管理实习不到位扣 5 分；未传达落实 医院的各项 工作安排一次扣 5 分，安排不到位酌情扣 2-3 分；推诿院内病例 讨论、院外专家会诊的协调工作扣 5 分，工作不到位酌情扣 2-3 分。考核项目 分值 考核标准 考核方法7.2.1 在科主任的领导下，协助科主任做好科室各项医疗质量管理与质量控制工作；7.2.2 负责每月临床科室综合质量考核和医疗质量反馈报的传达 ，协助科主任召开科级质控会议，分析原因、提出整改，做到科室医疗质量的持续改进。7.2.3 积极参加医院组织的各类医疗质量活动和医务部组织相关的病历培训、质控会议等；7.2 质控医师的管理10 分7.2.4 根据2011 版运行病历评估标准每月自查科室运行病历 20份，抽查到的病历要兼顾到每位书写病历的医师。医务科质控管理人员负责督导：查看 科室医 疗管理与质量控制记录本，当月无 记录的扣5 分，记录不到位的酌情扣 1-2 分；医务 科组织 的各类培训、紧急会议等，无故不参加的每人一次扣一分；每月未上交科级质控资料的一次扣 5 分，科 级质控资料不完整、存在问题的酌情扣 1-2 分。7.3.1 临床路径相关文件齐全、工作制度完善，有定期培训，完善病种临床路径相关资料的收集和整理；7.3.2 每月临床路径的实施记录完整、讨论记录完整、变异分析记录完整、月报表填写完整；7.3.3 每季度临床路径自查表完整、工作总结及计划完整；科 室 管 理7.3 临床路径管理10 分7.3.4 临床路径执行情况较好。各项 文件、制度等资料一项不全扣 0.5 分；各项记录 等一 项不全扣 0.5 分；记录不完整视情况给与 0.1-0.5 分的扣分；临床路径 执 行不好的科室当月扣 2 分；医疗事故鉴定 经医学会鉴定，构成医疗事故的 1 例扣 40 分因纠纷发生赔偿 赔偿金额高于 10 万的 1 例扣 20 分；赔偿金额低于 10 万高于5 万的 1 例扣 15 分；赔偿金额低于 5 万的 1 例扣 10 分；有效投诉 投诉经查实有缺陷，造成一定后果及影响的 1 例扣 10 分；投诉经查实有缺陷，未造成后果及影响的 1 例扣 5 分，存在不良事件未及时上报造成严重后果的 1 例扣 10 分；8.1 医疗纠纷的投诉管理40 分一般投诉 月内连续发生两起投诉者远程专家准点率 爽约 1 次扣 10 分，迟到 10 分 钟及 30 分钟之内扣 1 分， 迟 到30 分钟以上扣 2 分远程专家服务态度 未使用礼貌用语，态度差者 1 例扣 2 分专家远程会诊质量 专家询问病情不详细 1 例扣 2 分；专家讲解、分析病情不 认真 1 例扣 2 分；对专家提出的治疗意见和方案不满意的 1 例扣 2 分医 患 沟 通 管 理8.2 远程会诊管理 10 分科室会诊量 6 个月之内无 1 例远程会诊的扣 5 分9.1 身份核对：三天内有身份识别表并填写、签字；身份证及医保卡或治疗登记簿复印件放于病历内此项考核共 1 分，一项未做到扣 0.1 分，扣完 为止医保医保政策落实10 分 9.2 出入院和重症监护病房收治标准执行准确；无挂床住院、分解住院此项考核共 1 分，一项未做到扣 0.1 分，扣完 为止考核项目 分值 考核标准 考核方法9.3 住院病历记录清晰、准确，进行病史确认，入院病历首页应有患者签字此项考核共 0.5 分，一项未做到扣 0.1 分，扣完 为止9.4 使用医保目录外服务项目应告知患者与参保患者签订自费同意书 ；自费比例不超标。此项考核共 1 分，一项未做到扣 0.1 分，扣完 为止9.5 遗嘱中检查和治疗项目与临床出入院诊断相符。有相关病程记录及结果分析。做到票据、费用清单、医嘱、病程记录、报告单、治疗单一致。此项考核共 1.5 分，一项未做到扣 0.15 分，扣完 为止9.6 住院医嘱开药符合临床诊断的用药范围；遗嘱中不能有超前开药和累积开药现象；优先使用目录内药品；限定药品使用与诊断相符；使用药先甲类后乙类。此项考核共 1 分，一项未做到扣 0.1 分，扣完 为止9.7 出院带药无超过规定期限带口服药，带针剂和治疗及检查项目现象；出院时不应补录治疗和检查等项目。此项考核共 1 分，一项未做到扣 0.1 分，扣完 为止9.8 无扩大范围套用收费项目分解收费项目收费，无提高等级收费现象，无分解收费，为参保患者提供每日清单。此项考核共 1 分，一项未做到扣 0.1 分，扣完 为止9.9 科室会诊申请后有相关病程记录、治疗及检查有医嘱及效果分析评价；植入物有审核，使用后方在病历内黏贴条形码及标签。此项考核共 1 分，一项未做到扣 0.1 分，扣完 为止9.10 住院结算按规定执行，结算时间不超过 3 天。 此项考核共 0.5 分，一项未做到扣 0.05 分，扣完 为止医保政策的落实10 分9.11 门诊处方书写规范眉栏信息填写完整，慢性病开药量不超标准、不超范围。此项考核共 0.5 分，一项未做到扣 0.05 分，扣完 为止10.1 不允许发生漏收诊疗费用、卫生材料及药品数量费用的现象； 此项考核共 3 分，每漏收一项 ，扣除 1 分；10.2 不允许发生多计诊疗、卫生材料及药品数量费用的现象； 此项考核共 2 分，每多收一项 ，扣除 1 分；医 保 物 价 管 理物价政策的落实10 分10.3 不允许发生未按规定标准及范围超标准收取费用的现象； 此项考核共 1 分，每发生一次扣除 1.5 分；10.4 不允许发生有医嘱记录，并已收取检查、检验相关项目的费用，但病历中无相关结果报告单，造成三单不统一的现象；此项考核共 1 分，每缺一份报 告单扣除 0.5 分；不允许发生已提供医疗服务并收取相关费用，而无医嘱记录的现象； 此项考核共 1 分，缺少一条记录 扣