xx学院临床医学院

九江学院临床医学院/附属医院医院质量与安全管理组织体系一、医院质量管理与安全组织架构图二、各级管理委员会工作职责（一）医院质量与安全管理委员会工作职责1.院长作为医院质量与安全管理委员会主任委员，负责制定年度医院质量与患者安全管理方案，履行医院质量管理与安全持续改进的领导与决策职能；其它医院领导参与制定医院质量管理与安全方案，监控医院质量管理与安全的持续改进过程。2.每年 2 次组织召开专题会议研究医院质量和安全管理工作，听取各相关委员会工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标和计划提供依据。3.负责制定医院总体质量与安全管理目标与计划，为各相关委员会制定本委员会质量与安全管理目标与计划提供指导，督导和协调各相关委员会的质量与安全工作。（二）医疗质量与安全管理委员会工作职责1.根据医院质量与安全总体目标和计划，制定每年度医院医疗质量与安全目标、计划及考核方案。2.制定医院医疗质量管理和持续改进实施方案、考核办法、质量指标及持续改进措施。3.制定医院医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施，并监督实施过程。4.制定和完善医疗全过程的质量管理规章制度，监督各项管理制度（重点是核心制度）落实情况。5.制定和实施医疗风险管理方案，针对主要风险制定相应制度、流程、预案。6.负责医院医疗技术分级管理、高风险技术授权管理、新技术和新项目准入管理。7.负责医院医疗安全事件责任的认定工作，按医院医疗安全事件责任追究制度对医务人员进行责任追究，每半年通报、分析和总结医疗安全事件案例。8.每年组织全院主治医师以下医务人员进行“三基”培训与考核，开展全院员工医疗风险防范与患者安全的相关知识教育与培训。9.每半年组织召开医疗质量与安全委员会会议，通报医疗质量与安全情况并提出改进措施；每月组织召开科室质控员会议通报各科室医疗质量与安全情况。10每半年向医院质量与安全委员会汇报医院医疗质量与安全工作情况。（三）医院护理质量管理委员会工作职责1.护理质量管理委员会在医院质量与安全管理委员会领导下，负责全院护理质量管理。2.建立健全护理质量管理体系，负责护理质量指挥及护理质量的检查监控。3.制定和完善质量管理制度和质量管理规划。4.制定和完善各项护理质量考核标准。5.定期召开护理质量工作会议。研究医院护理工作现状及存在的主要问题，考评有关管理效果，并提出改进工作的措施等。6.成立护理质量质控小组，按照护理质量考核标准进行质控检查，对检查结果进行分析总结，提出整改措施。（四）医院感染管理委员会工作职责1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3.研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。4.研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5.研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7.根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8.其他有关医院感染管理的重要事项。（五）病案管理委员会工作职责1.病案管理委员会在医院质量与安全管理委员会领导下，负责医院病历的质量管理工作。2.研究布置全院的病案管理工作，提出改进意见，做出管理决定并加以贯彻执行。3.制定病案管理计划和实施办法，确定管理目标，督促指导病案管理工作。4.组织开展多种形式的病案质量检查和评比活动。5.督促病案统计室做好各项工作，定期分析病案管理情况，及时向院务委员会报告。6.定期召开会议总结和研究工作，布置任务。7.完成医院质量与安全管理委员会交办的其他工作。8. 按照卫生部电子病历书写规范（试行）和江西省病历书写基本规范对医务人员医疗文书的书写进行培训，提高病历质量。（六）医院输血质量管理委员会工作职责1.按照卫生部行政部门要求，宣传贯彻执行中华人民共和国献血法、卫生部医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范，推动、促进、完善医院临床输血发展和管理。2.审订由相关科室和部门制订的涵盖本院临床用血管理全过程的规章制度和实施细则，并监督实施。3.负责对全院医护人员进行输血知识及输血相关法规的培训，制定专业技术人员培训计划，采取多种形式，每年对全院医护人员至少进行 1 次院内输血知识医学继续教育，不断提高医院医护人员输血和管理水平。4.评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。5.定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。6.不定期检查各科临床输血情况，分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；对严重违反临床用血管理办法、临床输血技术规范，造成严重后果的责任人予以教育和提出处理意见。7.指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术。（七）医院药事管理与药物治疗学委员会的职责1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。 2.制定、修订医院基本用药供应目录和药品处方集。3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估医院药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。 4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导。5.建立药品遴选制度，审核医院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医院制剂等事宜。 6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理。 7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。（八）医院伦理委员会工作职责1伦理委员会在医院质量与安全管理委员会领导下，负责医院医学伦理学的实施与发展工作。2维护患者及医务工作者的权益，论证医院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和批准，并提供咨询服务。3评价、论证本院开展的涉及人体试验的科学研究课题的伦理依据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文件