普外二科标准护理计划

外科围手术期病人标准护理计划手术既是外科治疗的重要手段，又是一个创伤过程。因此，手 术前的准备，要求全面检查病人，采取各种措施，尽可能使病人具有良好的生理和心理条件，以便更安全地耐受手术；手术后的处理，要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日康复。常见护理问题包括：焦 虑； 活动无耐力；疼痛；低效性呼吸型态； 营养失调：低于机体需要量；潜在并发症- 术后休克； 潜在并发症- 术后尿潴留；知 识缺乏： 术前准备知 识。 焦虑 相关因素： 1 麻醉。 2 对手术目的、程度不了解。 3 对手术结果的担忧。 4 环境的改变。 主要表现： 1 虚弱、失眠、精神紧张。 2 易激动、发怒、坐立不安。 3 心率增快、血压升高。 24 健忘、注意力不集中。 护理目标： 1 病人能说出引起焦虑的原因及表现。 2 焦虑的症状和体征减轻或消失。 3 病人能运用有效的应对焦虑的技巧。 护理措施： 1 给病人介绍病室环境、同室病友、负责医师、护士，使病人尽快熟悉。 2 为病人提供一个安全舒适的休息环境，使之感到心情舒畅。 3 鼓励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的原因。 4 耐心向病人解释手术的必要性、术前处置的程序及意义，提供病人期望了解的信息。 5 介绍病人结识同类手术的康复患者，通过“ 现身说法“，减轻病人的焦虑。 6 若病人表现愤怒时，除过激行为外，不必加以限制。 7 必要时遵医嘱给予镇静剂。 8 指导病人运用合适的放松机制减轻焦虑，如放松疗法。具体步骤为： （1）深呼吸：引导病人做慢而深的呼吸。 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 3（2）渐进性放松：病人取坐位或平卧位，闭目， 护士用缓和的声音指导病人每处有意识地肌肉收缩 5 秒钟，而后放松 5 秒钟，放松顺序为脚趾脚小腿臀部背部双手前臂上臂肩颈部面部。全部结束后，安静 15 分钟。 重点评价： 1 睡眠状态是否良好。 2 是否正常了解手术信息。 3 生命体征是否平稳。 二、活动无耐力 相关因素： 1 手术。 2 长期卧床。 3 营养不良。 主要表现： 1 主诉易疲乏、无力。 2 活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。 护理目标： 41 病人活动耐力逐渐增强。 2 病人活动无耐力的表现症状减轻或消失。 护理措施： 1 评估病人的日常活动方式、活动程度。 2 与病人共同商讨制定活动计划，按循序渐进的原则，以病人的耐受程度为标准增加活动量。 3 教会病人对活动反应的自我监测： （1）测量休息时的脉博。 （2）在活动后和活动中即刻测量脉博。 （3）活动后 3 分钟测脉率。 （4）出现下列情况，应停止活动并报告医务人员： 活动中脉搏减慢；脉搏112 次/分及不规律；活动后 3 分钟脉率比休息时快 6 次以上；呼吸困难、心悸、胸痛、感到疲劳等。 4 把用物放在病人伸手可及之处。 5 维持病人良好的营养状态，遵医嘱合理静脉补充营养，能口服者鼓励口服补充营养。 6 鼓励早期下床活动。 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 5重点评价： 1 疲劳、无力症状是否改善。 2 活动后呼吸困难、胸闷、出汗症状是否减 轻或消失。 三、疼痛 相关因素： 1 组织受损、受压、缺血、痉挛。 2 不适当的体位及活动。 3 伤口感染。 主要表现： 1 主诉疼痛。 2 生命体征改变：血压升高，脉搏加快，呼吸增快。 3 痛苦表情。 4 强迫体位。 护理目标： 1 病人主诉疼痛减轻。 2 病人疼痛体征减轻或消失。 63 病人的生命体征在正常范围内。 4 病人能说出减轻疼痛的方法并掌握放松技巧。 护理措施： 1 评估疼痛的部位、性质、时间、频率、伴随症状及采用过的减轻疼痛的措施。 2 评估非语言性的疼痛表现，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、出汗、强迫性体位、呼吸窘迫、心动过速等。 3 在疼痛的过程中，为病人提供清晰的解释和积极的鼓励，解释工作尽可能简单，不要喋喋不休。 4 鼓励病人表达疼痛感受，并与之共同探讨控制疼痛的方法。 5 安置病人于能减轻疼痛的体位，因疼痛部位不能有张力和压力。 6 鼓励患者提出止痛要求。 7 遵医嘱给予抗生素。 8 遵医嘱使用止痛剂，如度冷丁、吗啡，并密切观察其副反应。 9 指导病人运用正确的非药物性方法减轻疼痛，如按摩、针刺、放松疗法（具体参照本节“焦虑“ 中的相关内容）。 重点评价： 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 71 病人主诉疼痛是否减轻。 2 疼痛体征是否减轻或消失。 3 病人的生命体征是否平稳。 四、低效性呼吸型态 相关因素： 1 吸入麻醉致肺不张。 2 呼吸道分泌物增多。 3 伤口疼痛，不能有效咳嗽。 主要表现： 1 呼吸模式改变：浅快呼吸。 2 呼吸困难。 3 肺部听诊呼吸音减弱。 4 血气分析值异常。 护理目标： 1 病人保持呼吸道通畅。 2 病人呼吸模式正常。 83 病人动脉血气分析值在正常范围。 4 病人肺部听诊呼吸音正常。 护理措施： 1 抬高床头 30，使病人处于半卧位，使膈肌下降，利于呼吸。 2 每 4 小时监测 1 次呼吸频率、深度，并记录之。 3 每班护士听诊呼吸音，记录并报告其变化。 4 病情许可，鼓励病人早期下床活动。 5 给予病人翻身、拍背，每 2 小时 1 次，以利痰液咳出。 6 若咳嗽致伤口疼痛时，指导病人用手或枕头保护伤口，减少切口张力。 7 指导并训练病人用腹式呼吸，并进行有效咳嗽（具体参照“知识缺乏“ 中的相关内容）。 8 痰液粘稠者，予抗生素、糜蛋白酶雾化吸入，以利排痰，若分泌物严重堵塞，可行气管切开吸痰。 9 防止病人受凉、感冒，特别是在晨晚间护理时，要注意保暖和避免 对流风。10 监测动脉血气分析改变。 11 帮助病人使用具有刺激性的肺量计：清醒时每小时刺激 10 次，晚上每 2小时刺激 10 次。 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 9重点评价： 1 呼吸模式是否改善或正常。 2 肺部听诊呼吸音是否正常。 3 动脉血气分析值是否正常。 五、营养失调：低于机体需要量 相关因素： 1 对营养结构认识不足。 2 进食困难。 3 禁食。 4 呕吐。 5 基础代谢率升高，如大面积烧伤、 严重感染、创伤、大出血等。 主要表现： 1 贫血：血色素降低。 2 低蛋白血症。 3 体重减轻。 护理目标： 101 病人能讲述合理的饮食结构。 2 病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。 3 病人的体重上升或在正常范围内。 护理措施： 1 给予病人 饮食知识指导，如所需的热量、蛋白质、维生素等在手术治疗中的重要意义及营养缺乏导致的危害性。 2 观察病人进食、吞咽和咀嚼能力，尽可能寻找出引起进食困难和恶心呕吐的原因和缓解方法。 3 为提供病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。 4 准确记录营养摄入量和出入水量。 5 每周监测 1 次血清白蛋白、血红蛋白水平及体重情况。 6 遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血 浆、全血等。 重点评价： 1 病人对饮食知识结构的理解是否正确。 2 血清白蛋白、血红蛋白水平是否正常。 3 体重是否增加或在正常范围内。 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 11六、潜在并发症-术后休克 相关因素：出血或血容量减少。 主要表现： 1 敷料和引流管内有过多的血性物。 2 生命体征改变：血压下降、脉搏增快。 3 尿量减少。 护理目标： 1 病人敷料和引流管内血性物减少。 2 病人生命体征平稳。 3 尿量60mL/h。 护理措施： 1 病人返回病房后，监测并记录生命体征，每 4 小时 1 次，若生命体征有异常改变，则每 30-60 分钟测 1 次，直至平 稳，并及时向医师报告异常情况。 2 密切观 察手术区敷料情况。则回病房时每小时 1 次，连续观察 24 小时，然后改为每 4 小时 1 次，并详细记录引流物、渗出物的量、 颜色。 3 观察手术区有无血肿或肿胀。 124 监测病人神志变化。 5 手术后即监测每小时尿量，若尿量95%，如有下降，应及时寻找原因。 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 23（8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每 4 小时 1 次。 5 每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。 6 因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。 7 意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头 15-30 度，注入流质速度宜慢，每次量应少于 200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。 重点评价： 1 病人呼吸是否平稳。 2 病人气管是否通畅，排痰是否有效。 3 血气分析与 SaO2 指标是否正常。 五、疼痛 相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。 2 组织缺血、缺氧。 3 感染、炎症。 4 肿瘤压迫。 主要表现： 1 病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。 2 病人取保护性体位。 3 病人活动受限。 护理目标： 241 病人疼痛消除或缓解。 2 病人会采取自我调节方式。 护理措施： 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找致痛原因及诱因。 3 评估病人 对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4 教会病人正确使用 PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。 5 给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻 病人对疼痛的敏感性。 6 给病人采取舒适的体位。 7 遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 重点评价： 1 病人对减轻疼痛方式的了解程度。 2 病人经过镇痛措施处理后的效果如何。 六、体温过高 相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 254 高温环境。 主要表现： 1 病人主诉发热不适。 2 病人体温高于正常。 3 伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。 护理目标： 1 病人诉舒适。 2 病人生命体征平稳，体温恢复正常。 护理措施： 1 评估病人发热的热型、体温升高的程度。 2 调节室内温度、湿度并保持通风良好。 3 病人衣着、被盖适中，避免影响散热。 4 发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促 进废物排泄。 5 降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。 6 测量体温，每 4 小时 1 次，必要时行连续监测或随时测量体温。 7 给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。 8 口唇干燥时，涂石蜡油保护。 9 出汗 过多 时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。 2610 遵医嘱输氧，保证氧供。 11 调节输液速度，准确记录 24 小时出入水量，尤其是尿量， 维持体液平衡。 12 遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。 13 必要时，于高热时采集血培养标本送检。 重点评价： 1 病人体温变化情况。 2 降温处理效果。 七、有感染的危险 相关因素： 1 与各种置管有关，如漂浮导管、 动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。 2 引流不畅。 3 皮肤破损。 4 免疫抑制剂的应用。 5 营养不良。 主要表现： 1 局部改变：伤口处红、肿、 热、痛，功能障碍，有分泌物。 2 全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。 3 血象改变：白细胞计数增加。 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 274 肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。 护理目标： 1 病人无感染。 2 病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。 护理措施： 1 评估引起感染的危险因素。 2 严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。 3 保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。 4 各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换 1 次。 5 监测生命体征每小时 1 次，测体温每 4 小时 1 次。 6 严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 7 做好 预防感染的各 项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。 8 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。 11 保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破 损 。 28重点评价： 1 病人有无早期感染征象。 2 体温、血象改变情况。 3 感染的来源。 八、有皮肤受损的危险 相关因素： 1 不了解皮肤受损的高危因素。 2 局部皮肤长期受压。 3 局部皮肤受潮、摩擦。 4 营养不良、消瘦。 5 温度过高或过低。 主要表现： 1 局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。 2 局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。 护理目标： 1 病人皮肤完整，无破损。 2 病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。 护理措施： 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3 针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激： （1） 普外二科病人标准护理计划2012 年 12 月修订 29保持床单平整、干燥、无皱褶。 （2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。 （3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。 （4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈气垫或软枕，并 协助病人翻身，每 2 小时 1 次，以避免局部皮肤长期受压。 （5）体温不升的病