武功县关于实施新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付

武功县关于实施新型农村合作医疗门诊统筹诊次总额预付模式（试行）的通知按照陕西省新型农村合作医疗协调小组关于印发陕西省 2012 年新农合工作指导意见的通知（陕合疗组发20114 号），咸阳市卫生局关于全市2012 年新型农村合作医疗运行方案调整相关问题的通知（咸政卫发2011338 号）文件，2012 年各县区必须实施门诊统筹诊次总额预付制度要求。我办以 2011 年实际运行情况为基准，进行分析测算，确定了 2012 年每季度各村卫生室预付定额。诊次总额预付模式具体实办法如下：诊次总额预付模式实施办法第一条新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是为切实保障门诊基本医疗待遇，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，从新农合基金中提取 20%的基金，以统筹的形式进行管理，用于参合人员特殊慢病和在（门诊）定点医疗机构门诊就诊所发生的有效医药费用按规定比例实行补偿的制度。第二条新型农村合作医疗门诊统筹只在乡镇（中心）卫生院和村卫生室范围内开展。凡经卫生局审批，达到标准化卫生室建设的村卫生室，均可申请新农合定点资格。第三条 基金独立、专帐管理。门诊补偿使用门诊统筹基金。门诊统筹基金目前按每人每年 60 元划入。住院统筹基金和门诊统筹基金实行分帐管理。第四条 供方准入，协议管理。门诊统筹定点医疗机构必须达到机构、人员、设施、设备符合相关规定，管理规范，质量保证，业务量记录清晰准确，服从新农合管理，近期无不良行为记录。县、乡合疗经办机构负责日常监管理工作。资格审批原则上合格的村卫生室都可成为门诊统筹定点单位。县合疗经办中心与各门诊统筹定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理。第五条 总额预算，定额包干。由县合疗经办机构确定区域内试点乡镇卫生院和村卫生室，按照上年度医疗单位全年门诊人次核定其年（季）门诊基数，按每年（季）门诊基数次均门诊费用补偿比例，确定门诊统筹预算总额。门诊统筹预算总额季度确定后不再变化，由试点定点医疗机构包干使用，超支不补，结余归己。第六条 资金预拨，绩效挂钩。门诊统筹试点期间，县合疗经办机构确定试点门诊统筹定点医疗机构预付定额后，实行季度定额，按月预拨付门诊统筹预算。上季度的考核结果，作为下季度拨款依据。当年实际门诊量作为下年度门诊基数的依据。（试行期间，定点村医疗机构每季度定额费用结余不超过 15%时归已，结余超出部分扣归基金）。试行期暂定一年。第七条 现场直补，按比例结算。村级门诊补偿按照门诊医药费的 70%进行补偿，乡级门诊补偿按照门诊医药费的 60%进行补偿，补偿部分费用当场减免。第八条 单人定标，整户封顶。门诊统筹补偿每人每年最高标准 80 元，以户封顶。当年新生儿随参合母亲在出生时至当年 12 月 31 日可享受门诊统筹补偿，合疗手续新迁入我县的和新生儿的家庭封顶线相应增加一个人份。第九条 经县新型农村合疗作医疗管理委员会办公室研究审批确定的门诊统筹定点医疗机构，在县合疗经办中心的统一管理下，负责门诊统筹补偿具体工作，并接受县新型农村合作医疗管理委员会、监督委员会的监督管理。第十条 实行给乡镇派驻新型农村合作医疗经办人员的体制，对全县门诊统筹定点单位进行监督管理，职责明确监督管理职能相对独立。县合疗经办中心派驻乡镇经办员负责本辖区内门诊统筹管理工作。第十一条 门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行武功县新农合门诊统筹定点医疗机构管理细则的规定，实行动态管理，严格准入、退出机制。第十二条 县合疗经办中心根据各定点医疗机构门诊统筹基金预算总额实行按季预算，按月预拨制，预拨金额与上一季度的绩效挂钩，前一季度的考核结果作为下一季度的拨付依据。总额预算方法：季度门诊人次=上年季度同期门诊人次 村级定点医疗机构预算总额=季度诊人次季度次均门诊费用70%。月预拨资金额季度预算总额3 。各村卫生室定额在理论测算的基础上，结合全年运行情况，对部分村卫生室试行定额调整。第十三条 参合人员在本乡镇区域内的定点卫生室自主选择就医，也可在全县乡级定点（中心）卫生院自主选择就医，按规定获得门诊医疗补偿。（一）门诊统筹补偿限额：对乡镇（中心）卫生院、村级医疗机构实行门诊补偿每日限额管理。村级次均就诊医药费用每月平均不超过 24 元，乡级次均就诊医药费用每月平均不超过 40 元。次均费用超过限额的，第一次给于警告，限期整改；第二次处于1-9 倍违约金；一年内三个月超标准的，暂停定点资格。（二）在县外务工人员门诊就医的费用补偿仅限国家公立一级医院。门诊费用补偿必须持机制发票、门诊病历或处方等有效材料于每年 11-12 月份集中在所属乡镇卫生院办理补偿手续，补偿比例参照县内乡镇卫生院执行，单人补偿不得超过 80 元，补偿金额纳入门诊统筹家庭封项线管理，过期不予补偿。（三）药品使用范围。严格执行陕西省乡村两级医疗机构用药目录和县卫生局规定的三统一药品，不得使用以外的自费药品。第十四条 补偿办法：1、参合人员门诊就医发生的医疗费用，由接诊的医疗机构，按补偿标准当场办理结报补偿手续，由医疗机构经办人员填写合疗门诊统筹补偿登记表和合作医疗证享受补助栏目，患者签字认可。2、村级定点机构每月 20 日前将各种资料报乡镇经办员审核，乡镇经办员每月 25 日前将辖区内医院和村级医疗机构的资料上报县合疗经办中心审核。县合疗经办中心审核后，对违规的的定点医疗机构发出处理通知。在规定时限内处理完结。第十五条 由县合疗经办中心与门诊统筹定点医疗机构签订补充协议，统一管理。服务协议中应明确权利、责任、义务，采取自愿原则，不同意协议的退出门诊统筹定点机构范围。第十六条 实行举报监督机制。参加合作医疗的农民凭合作医疗证、户口本在门诊统筹定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须为参合人员门诊就医进行补偿，对真实患者确需就诊治疗补偿的，定点医疗机构不得以各种理由拒绝补偿。如有群众举报，经调查属实的，高限处罚，情节严重的直接取消定资质。第十七条 建立门诊统筹公示制度。乡、村定点医疗机构每月将门补偿情况在乡、村政务、村务公开栏张贴公示，门要将收费标准、减免标准、常用药品价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督。第十八条 实行卫生室医生请假制度。定点定卫生室医生如因外出等原因，临时暂停诊疗服务的，必须向辖区管理的驻乡镇经办员履行请假手续。对于请假的按请假天数扣减定额（月预拨款30 天请假天数），对于不履行请假手续，随意停止新农合补偿工作天数扣减定额 2-3 倍（月预拨款30 天停止新农合补偿工作天数2 或 3）。第十九条 建立门诊统筹定点医疗机构进入、退出制度。对不严格执行门诊统筹要求的，给予通报批评、限期整改、直至取消定点资格，一旦取消定点资格后，后续定额不予拨付，半年内不予恢复定点资格。 （一）对有下列行为之一者，根据情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消定点资格或交由卫生行政部门处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。1、未实行“直通车”补偿者；2、弄虚作假、徇私舞弊、套取合疗基金者；3、擅自补偿不属合疗补偿项目者；4、未执行公示制度者；5、违反合疗规定，提高或降低补偿标准者；6、各种合疗报表、文书不规范、不按时上报者或不如实填写门诊补偿登记，不及时填证下账导致门诊基金损失者；7、不得以定额用完，拒绝补偿，由此引起群众对合作医疗制度和社会造成不良影响的直接取消定点资质。8、其它违反合疗管理规定的。（二）参合人员有下列行为之一者，除追回已补偿的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育，乃至停止合疗待遇。1、将本户合疗证转借他人使用。2、利用虚假发票、处方、冒领合疗补偿资金的。3、私自涂改合疗证门诊发票、处方等弄虚作假骗取合疗基金的。4、其它