江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法

江西省新型农村合作医疗定点医疗机构年度考核办法（试行）根据省卫生厅、省财政厅关于印发 的通知（赣卫农卫字201113号）和卫生部、财政部关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见（卫农卫发 201152 号）等政策 规定，为落实新型农村合作医疗（以下简称新农合）定点医疗机构管理的各项规定，建立健全定点医疗机构考核评价机制，维护广大参合农民权益，特制定本办法。一、年度考核的组织实施（一）卫生行政部门的监管职责。统筹地区卫生部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，开展定期或不定期督查，严厉打击欺诈新农合基金的行为；认真开展定点医疗机构年度专项考核，使日常监管与年度考核紧密结合，确保基金安全。市级卫生行政部门要加强对县级卫生行政部门的技术指导和对其履行新农合监管职责的监督。（二）分级管理和分级考核。省、市、县级卫生行政部门分级负责本级卫生行政部门或新农合管理委员会确定的定点医疗机构的监督、检查与评价工作。在定点资格有效期内，省、市、县级卫生行政部门每年第四季度分级负责组织开展一次省、市、县（含乡、村）级定点医疗机构的专项考核。新农合年度考核中的规范化诊疗服2务内容可与医政（医管）部门的临床执业校验、医疗质量考核工作合并进行。（三）考核人员组成。考核人员主要由临床执业、物价、新农合管理、财政部门人员及医药专家组成，可以邀请审计、药品监督、监察等部门人员参加。省、市卫生行政部门开展省、市级定点医疗机构专项考核时，须邀请病人来源较多的统筹地区新农合经办机构主管人员参加。县级卫生行政部门组织的县、乡级医疗机构专项考核应邀请省市卫生行政部门医疗执业、新农合管理人员监督和指导。（四）市、县级考核办法的制定。设区市、县（市、区）可根据本办法及当地实际情况，制定市级定点医疗机构年度考核办法和县、乡、村级定点医疗机构年度考核办法。二、新农合投诉受理、处理及反馈机制各级卫生行政部门要建立健全参合患者和新农合经办机构对有关医疗机构分解住院、住院病人到门诊检查、取药及大处方、大检查、小病大治、违规收费等投诉的受理、处理及反馈机制。各级卫生行政部门对群众举报或反映强烈的、医药费用过高的、医药费用增长过快的定点医疗机构，要组建有临床医药专家和物价管理专家参加的督查组，开展不定期督查，督查结果在本行政辖区范围内通报。县级经办机构审核新农合病人费用清单发现疑点时，有权到定点医疗机构现场核查病历，定点医疗机构有责任协助核查，核查发现定点医疗机构有明显违规行为的，需报告审批确定定点资格的卫生行政部门或县新农合管理委员会。卫生行政部3门和经办机构日常监管结果列入年度考核范围。县级经办机构可书面向省、市新农合办投诉省、市级定点医疗机构的不规范医疗服务行为，省、市新农合办收到投诉案例后定期或不定期安排省、市级新农合医药专家组对医疗服务规范性、费用合理性等进行审查裁决。投诉情况和专家裁决结果纳入定点医疗机构年度考核范围。各级卫生行政部门对参合患者、新农合经办机构的投诉的调查处理和专家裁决结果需及时反馈给投诉人。三、年度专项考核的内容定点医疗机构年度专项考核包括定点医疗机构医疗服务、医疗质量、费用控制、新农合服务、社会评价等内容。年度考核指标分为定性指标和定量指标。（一）定性指标。定性指标为“一票否决” 性指标，定点医疗机构出现定性指标所列出的情况之一，年度考核直接认定为不合格。定性指标共计 6 项，具体如下：1、未建立内部医疗质量与医疗费用控制制度，未将执行新农合制度的情况纳入科室和工作人员考核的内容，未定期开展考核评估并与目标管理考核、奖金或奖励性绩效工资发放挂钩。2、没有条件开展或不严格执行补偿费用即时结报（直补）制度并直接向参合农民垫付应补偿款。3、各级卫生行政部门按照关于在全省民营医疗机构开展“规范化服务” 活动的通知 （赣卫医管字 20111 号）以及年度考核标准，考核民营医院不合格的。44、将新农合病人一次住院分解成二次甚至二次以上；允许甚至要求新农合住院病人到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药，未经医院批准到院外检查。5、定点医疗机构明显存在过度检查、过度治疗、不合理用药、不合理收费等违规行为。6、定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合基金。（二）定量指标。定量指标（附件 1）分为定点医疗机构内部管理、定点医疗机构诊疗服务、即时结报及新农合服务、社会评价四部分；参合患者、新农合经办机构对定点医疗机构不规范医疗服务的投诉情况和专家裁决结果等纳入定点医疗机构年度考核范围。定量指标共计 32 项评价指标，总分为 100 分。每项指标按规定的考核办法和评分细则进行考核、评分，单项得分之和为总得分，考核结果按照总得分多少分为优秀、合格、不合格三个等次。四、考核结果的运用（一）定性指标1、出现定性指标第 1、2 项所列情况，限期一个月内完成整改，通报批评。逾期不整改或整改不合格的，年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年。2、民营定点医疗机构出现定性指标第 3 项所列情况，民营医院“ 规 范化服 务” 活动 年度考核不合格的，新农合年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年，情节严重的，取消定点资格。3、日常监管或考核时发现定性指标第 4 项所列情况，按以下5办法处理：（1）允许甚至要求新农合住院病人到门诊做大型检查、到门诊药房取药或院外购药、院外检查（未经医院批准）的，新农合病人住院期间产生的门诊检查费、门诊药费乃至院外药费由医院承担；医疗机构已违规收取新农合住院病人门诊费用的，由病人所在地的县级新农合经办机构按同等金额扣减医疗机构补偿费用。属经治医生个人行为的，个人累计违规门诊费用达 5000 元以上的，暂停六个月新农合病人处方权或暂停六个月以上一年以下执业活动。属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。（2）发现将新农合病人一次住院分解成二次甚至二次以上，由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用的同等金额扣减医疗机构补偿费用。属经治医生个人行为的，个人累计违规达 3 例次以上的，暂停六个月新农合病人处方权或暂停六个月以上一年以下执业活动。属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。4、日常监管或考核时发现定性指标第 5 项所列情况，按以下办法处理：（1）过度检查、过度治疗、不合理用药的处理。发现非诊疗需要进行过度或重复检查、过度或重复治疗，或违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药的，使用非本病种治疗药物的，医嘱外滥用药的，由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。属经治医生个人行为的，个人6累计违规费用达 5000 元以上的，暂停六个月以上一年以下执业活动。属医疗机构有组织的集体违规的，取消定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。（2）不合理收费的处理。发现定点医疗机构违反医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、分解项目收费、私立项目收费的；违反药品价格政策，擅自提高药品价格的，由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。累计违规费用达 5000-10000 元的，年度考核直接认定为不合格，暂停定点资格一年。达 10000 元以上的，取消其定点资格，并追究医疗机构主要负责人责任。5、日常监管或考核时发现定性指标第 6 项所列情况，按以下办法处理：发现医疗机构和（或）相关人员开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目），医务人员与冒名顶替者合谋伪造参合身份确认材料，通过虚增住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，挂床住院或挂帐积累充当住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，由病人所在地的县级新农合经办机构按违规费用同等金额扣减医疗机构补偿费用。属经治医生个人违法行为的，依据中华人民共和国社会保险法等法律法规进行处罚，个人累计违规费用达 5000 元以上的，暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销执业证书。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。属医疗机构有组织的集体违法行为的，依据中华人民共和国7社会保险法等法律法规进行处罚，累计违规费用达 10000 元以上的，取消定点资格，情节严重的依法吊销医疗机构执业许可证；暂停直接责任人员和直接负责的主管人员六个月以上一年以下执业活动，情节严重的吊销的执业证书。并追究医疗机构主要负责人责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。（二）定量指标1、考核结果高于或等于 90 分为“优秀” 等次，给予通报表彰；2、考核结果 70-90 分为“ 合格”等次，对 考核发现的部分不合格指标和违反新农合规定的行为，可采取警告、通报批评，限期一个月内完成整改。3、考核结果低于 70 分为“不合格” 等次， 暂停定点资格一年，并向社会公布。五、考核、投诉的档案管理各级卫生行政部门和新农合经办机构要建立医疗机构考核档案及违法违规记录档案，积极探索医疗机构信用等级管理办法。逐步将对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，建立医务人员个人执业诚信档案。做好投诉电话、来访登记，投诉信件、函件和案例材料以及督查组调查处理结果、专家裁决结果等整理成册并归档，并注意保密。六、考核结果的报送年度专项考核结果在本行政辖区范围内通报。市级卫生行政部门须于每年 12 月底前将当年市级定点医疗机构年度考核结果8报省级卫生行政部门。县级卫生行政部门须于次年 2 月底前将县、乡、村级定点医疗机构年度考核结果及时报告县（市、区）新型农村合作医疗管理委员会和市级卫生行政部门。9附件 1：定量指标评价指标 考核办法 分值 评分细则（一）定点医疗机构内部管理（20 分）1、成立由院领导负责的新农合工作领导机构，内设专门负责新农合管理的科室，每年召开 2 次以上院领导会议研究新农合工作。 查阅文件和会议记录。 1 未成立领导小组和新农合办不得分，未召开或只召开 1 次会议不得分。2、每年至少对全院职工开展 1-2 次新农合政策培训，掌握新农合即时结报程序、补偿标准、基本用药目录等规定。 查阅通知、培训记录、影像资料。 1 未开展培训不得分。3、定点医疗机构设置新农合宣传栏与公示栏，在显著位置悬挂定点医疗机构标牌现场察看是否公布新农合补偿政策、就诊及报销流程，公示新农合基本用药目录、医疗费用补偿情况等。 1无宣传栏、公示栏或未定期更新公示内容的不得分。4、落实医疗卫生服务单位信息公开管理办法情况查现场是否公开经批准开展的诊疗科目、准予登记的医疗技术；是否公开本院药品（尤其是新特药品） 、医用耗材（尤其是高值耗材）的价格和医疗服务项目以及大型检查项目的收费标准。2 有其中 1 项没公开的不得分。5、规范使用财政或税务部门统一印制的医疗收费票据，保证票据的真实性和唯一性。查阅财务、会计档案。 1 定点医疗机构住院和门诊收费票据存在虚开、假开的不得分。6、医务人员的医疗服务收入是否与个人收入直接挂钩 查看医疗机构内部经济管理制度和职工工资奖金分配核算制度等相关文件。 2 个人收入与医疗服务收入直接挂钩的不得分。107、按照医院处方点评管理规范认真开展处方点评活动，对不首选基本药物、过多使用自费药品或高价新特药品的医师，按照处方管理办法规定予以处理，并定期报告。查看处方、病房（区）医嘱单的抽样和点评记录，以及对违规医师的处理记录。 4病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）少于 1%，或每月点评出院病历绝对数少于 30 份的扣 2 分；对违规医师未给予处理的扣 4 分；未定期书面抄报新农合管理机构的扣 2分。8、二级以上医疗机构要建立大型检查设备和医用高值耗材使用情况的分析评价制度，对检查阳性率低于 50%的医师和过度使用高值耗材的医师作出处理，并定期报告。查看大型设备(如：PET-CT、ECT、SPECT、CT、核磁、CR、DSA、大型 X 光机、彩超、各种腔镜及内窥镜、全自动生化分析仪等)使用登记表，临床医师申请大型检查的阳性率统计表；查看科室和医师领取使用高值耗材的种类、数量和金额登记表；对检查阳性率低于 50%的医师和过度使用高值耗材的医师的处理记录。4未建立大型检查设备使用登记制度并定期统计阳性率的扣 4 分；未建立领取使用高值耗材登记制度的扣 4 分；未对违规医师作出处理的扣 4 分；未定期书面抄报新农合管理机构的扣 2分。9、开展抗菌药物临床应用专项整治，严格遵守抗菌药物临床应用规范。查看医疗机构法人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，是否明确各科室使用抗生素的控制指标，是否重点控制“限制类抗生素”和“特殊使用类抗生素”的使用。查看本院医生使用抗生素数量的监测资料和通报文件，是否对排名靠前的医生进行诫勉谈话，并作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。4未签订责任状的扣 4 分；未明确控制指标，未重点控制“限制类抗生素”和“特殊使用类抗生素”使用的扣 4分；未监测抗生素使用并通报监测结果的扣 4 分；未对违规医生作出处理的扣 4 分；未作为科室和医务人员绩效考核重要依据的扣 2 分。（二）定点医疗机构诊疗服务（35 分）10、医院无超范围行医查看医疗机构执业许可证 、 医疗机构执业登记注册书 、 法人登记证以及医院科室设置、医院疾病分类报表、住院病人收治情况等，看医院是否有超范围行医。现场查看是否安排无资质人员从事相关工作。2 发现医院超范围行医扣 2 分，发现 1名无资质人员违规执业扣 2 分。1111、严格执行病历、处方书写与管理规定随机抽取 30 份已获得新农合住院补偿的住院病历，查看每份病历是否包括病案首页、入院记录、出院记录、病程记录、辅助检查单、知情同意书、医嘱单、体温单等病历资料，并核对其真实性。2 发现 1 份不完整的病历扣 1 分，1 份不真实的病历扣 2 分。12、坚持合理检查，根据患者病情实际需要施行检查1、随机抽查门诊和住院病历 10-30 份（含新农合患者，下同） ，看是否存在与患者疾病诊疗无关的检查或重复检查。2、查看各级经办机构的投诉记录和日常监管档案。61、发现 1 例过度检查或重复检查扣2 分；2、日常监管发现有 1 例不合理检查属实的扣 2 分。13、坚持合理治疗，按照病情选择治疗方案1、随机抽查门诊和住院病历各 10-30 份，结合患者收费清单和访问病人的情况进行分析，看是否存在过度治疗、小病大治现象。是否存在违背患者知情权，使用新农合不予报销药品、诊疗项目和医疗服务设施的现象。2、查看各级经办机构的投诉记录和日常监管档案。61、发现 1 例诱导医疗或过度医疗扣2 分；2、发现一例违背患者知情权，使用新农合不予报销药品、诊疗项目和医疗服务设施的现象，扣 2 分；3、日常监管发现有 1 例不合理治疗属实的扣 2 分。14、坚持合理用药，严格掌握用药指征1、随机抽查 20-50 张处方、10-30 份住院病历，看用药合格率是否达到 95%；2、随机抽查 10 份类切口手术病历，看围手术期预防用药合理性；3、随机抽看 10-20 份内科病历，看治疗用药合理性、联合使用抗生素情况。4、查看各级经办机构的投诉记录和日常监管档案。61、用药合格率每下降 5%扣 2 分；2、发现 1 例预防用药不合理扣 1 分；3、发现 1 例治疗用药不合理扣 1 分，无指征联合使用抗生素扣 1 分/例；4、日常监管发现有 1 例不合理用药属实的扣 2 分。1215、严格医疗收费管理，遵守新农合政策规定1、随机抽查 10-30 份新农合病人临床资料和帐目清单，看定点医疗机构是否有超标准收费、重复收费、分解收费、以药易药、以药易物等现象。2、查看各级经办机构的投诉记录和日常监管档案。61、发现 1 例违规收费扣 2 分；2、日常监管发现有 1 例不合理收费属实的扣 2 分。16、严格掌握出入院标准，禁止挂床住院1、随机抽查 10-30 份住院病历，看定点医疗机构是否存在采取不正当手段诱骗住院，或将符合出院标准病人继续滞留住院。2、查看统筹地区出台的有关参合农民年住院补偿人次（受益面）的控制方案。21、发现一例违规诱骗住院、滞留住院、挂床住院扣 2 分；2、县、乡级医疗机构住院人次超过新农合经办机构限定人次的不得分。17、严格执行国家基本药物制度，达到规定的使用比例 查看医院基本药物相关统计报表。 1 未达到规定的使用比例不得分。18、严格执行省新农合基本用药目录，对超出基本用药目录之外的自费药品实行限额查阅医院和各级新农合经办机构报表。 4按季或年度计算，乡级自费药品超过药品费用总额的 5%，县级超过 10%不得分；按年度计算，省、市级高于15%的，每超过 1%扣 1 分。（三）即时结报及新农合服务（35 分）19、制定本院即时结报（直补）工作实施方案、工作程序、管理办法和考核制度 查看文件和现场。 2未制定本院的直补工作管理办法和考核制度的不得分。20、是否设立主要服务新农合患者的相对独立的入院窗口，并贴有明显标识 现场查看。 3未设立相对独立的且贴有明显标识的新农合入院窗口的不得分。21、新农合入院窗口工作人员积极宣传新农合政策，告知身份确认及直补所需材料，主动核对患者参合身份及证件后，在其住院病历首面上加盖“新农合”印章。现场察看与随机询问参合农民，查阅病历。 2不主动寻问患者是否参加新农合，不宣传、解释新农合政策的不得分；查看时有 1 份病历未加盖“新农合”印章不得分。1322、及时完成对参合患者的参合身份确认和入院信息登记 随机到病房查看和询问住院参合农民。 2入院后 3 天内，未完成经治医生对患者参合身份核对和患者入院信息登记的不得分。23、新农合即时结报（直补）窗口专职工作人员1、查看相关文件和现场。2、新农合直补专职人员配备标准：床位数 200-400 张，不少于 2 人；床位数 400-600 张，不少于 3 人；床位数600 张以上，不少于 4 人。3 配备人员数未达标的不得分。24、新农合即时结报（直补）窗口的场地、复印机等设施 查看相关文件和现场。 1直补窗口面积少于 10 平方米或距离住院结算窗口较远的扣 1 分；未配备复印机或不提供免费复印服务的扣 1分。25、免费向参合农民提供直补材料，初审后直接向参合农民垫付应补偿款，并将补偿金额记录在新农合证上查阅文件与现场察看相合。 1 没有完全开展直补或直补不规范扣 1分。26、统筹地区经办机构应与所有省级定点医疗机构签订直补服务协议，省、市级定点医疗机构应与辖区内 8