新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(试行)

新型农村合作医疗门诊统筹实施办法（试行） 第一章 总 则第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农 民适时、合理就医，提高合作医 疗基金的使用效率和效益，特制定本 办法。第二条 有条件的乡镇经县新型农村合作医疗管理委 员会（以下简称县合管委）批准，可以实行新型农 村合作医疗门诊统筹。 实 行新型农村合作医疗门诊统筹的乡镇， 应根据本办法结 合当地实际情况制定实施细则，报县合管委审批后实施。第三条 新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。第二章 组织机构第四条 乡镇农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇 合管办）在乡镇新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委）的领导下，负责新型农村合作医疗门诊统筹办法（以下简称门诊统筹实施办法）的实施和管理。县农村合作医疗管理办公室（以下简称县合管办）对乡镇门诊统筹实行监督和指导。第五条 乡镇合管办设专职管理员 23 名。专职管理 员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管 办备案。第六条 乡镇合管办主要职责1、贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策， 组织宣传、实施合作医疗制度及其有关规定和措施。2、负责辖区内定点医疗机构的资格审查、 报批。3、按照门诊统筹实施办法的规定对定点服务医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督和管理。4、负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。第三章 基金分配第七条 门诊统筹基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年 13 元分乡镇核算。第八条 乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度 ”的原则，确保基金安全。第九条 门诊统筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备 金，其中：门诊医疗补偿金占 95%，用于参合 农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占 5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金 10%时，不再提取。第十条 动用门诊风险储备金时，必须报县合管办 批准。第十一条 门诊医疗补偿费用由乡镇合管办每月向定点医 疗机构核拨一次，每月 20 日至 25 日为上月的门诊医疗费补偿费结算时间。第十二条 乡镇合管办应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗证、 处方、门诊 医疗补偿台账四相符。第十三条 合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊 医疗补偿专账。第四章 医疗补偿第十四条 参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医 疗机构门诊就医，按门诊统筹实施办法规定应获得门诊医疗补偿。（一）补偿范围门诊补偿范围：1、治疗费：肌肉注射、静脉注射、小儿头皮静脉注射、灌肠、换药、小型清创缝合、针灸、火罐； 2、医技 检查费（限于卫生院）：B 超，心电图、X线、化验 等常规检查费；3、材料费（一次性输液器、注射器）；4、药品费（限于合作医疗目录内药品）。（二）补偿标准1、补偿比例：参合农民在门诊就医发生的医药费、 检查费分别按 20%给予补偿。2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医药费、 检查费补偿封顶线均为 6 元。（三）补偿办法1、参合患者门诊就医发生的医药费、 检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医 疗机构经办人员填写合作医疗门诊补偿登记表，患者签字认可。2、各定点医疗机构每月 25 日前将合作医疗门诊补偿登记表及处方上报乡镇合管办审核，乡镇合管 办每月 28 日前上报县合管办复审，通过复审后， 县合管办按审核金额拨付至各乡镇合管办。第十五条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围：1、在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；2、合作医疗门诊用药目录之外的药品费用；3、与疾病无关的检查费、药品费用；4、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；5、某某县新型合作医疗制度实施办法第二十二条不予报销的范围。第五章 服务提供第十六条 乡镇合管办会同乡镇卫生院对参与合作医 疗服务的村卫生室进行资格认证，合格的发给“合作医疗定点卫生室”证牌，并向社会公布。 第十七条 参加合作医疗的农民凭合作医疗证在本 乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。第十八条 乡镇合管办与合作医疗定点医疗机构和参合 农户签订合作医疗服务合同，明确双方权利、责任和义务。第十九条 合作医疗定点医疗机构，在接 诊合作医 疗患者时，必须坚持“先验证，后补偿 ”的原则。第二十条 合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规 范要求，为患者提供医疗服务。第二十一条 医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药” 的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过二个品种。第二十二条 村级合作医疗定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级 医院治疗。第二十三条 对参加合作医疗的农民，在参合年度中没获得住院和门诊医疗补偿的应安排一次健康体检。第六章 监督管理第二十四条 合作医疗定点医疗机构要将合作医疗门诊补偿项 目收费标准、合作医 疗门诊用药目录 及价格、 参合农民的权利和 义务上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。第二十五条 医疗费用补偿情况实行公示制。 乡镇 合管办每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，各村卫生室每月公示本村合作医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。第二十六条 乡镇合管办、财政所每季度要对门诊统 筹基金使用情况，各定点医疗机构合作医疗门诊医疗补偿情况进行检查，并向县合管办、县卫生局、 县财政局报告。第二十七条 乡镇合管办要加强对定点医疗机构医 疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。 乡镇卫生院平均 处方金额控制在 30 元内，村卫生室平均处方金额控制在 26 元内。每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。第二十八条 建立举报投诉制度。乡镇合管办对外公布投 诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投 诉事项要及时予以调查、处理和回复。第二十九条 村卫生室的药品必须由乡镇卫生院统 一配送、统一价格、统一管理。乡镇卫生院、村卫生室西药的加成率不得超过 15%；中成药的加成率不得超过 16%；中药 （草）的加成率不得超过 30%。合作医疗定点医疗机构应严格按照合作医疗门诊用药目录用药。乡镇卫生院目录内用药费用必须达到 95%，村级定点医疗机构必须达到 100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从 拨款中扣减一个百分点，一月 结账一次。第七章 风险防范第三十条 门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备 基金解决。若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两 级定点医 疗机构共同承担。参合 农民不承担基金风险。第八章 奖 罚第三十一条 在实施门诊统筹实施办法中，认真履行 职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管委应给予一定的表彰和奖励。第三十二条 合作医疗监管人员有下列行为之一者，由县合管委会同县卫生局责令其改正，并视其情 节轻重， 对直接责任人给 予一定的行政处分和经济处罚，必要 时予以解聘。（一）在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。（四）擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。（五）其它违反合作医疗管理规定的。第三十三条 合作医疗定点服务医疗机构及其工作人 员有下列情形之一者，由县合管委会同县卫生局视其节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消其定点服务医疗机构资格和执业资格的处罚。（一）将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；（二）肆意分解大处方，进行分次报销的；（三）虚挂病例骗取合作医疗基金的；（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；（六）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；（七）合作医疗门诊补偿登记表和“合作医疗处方” 等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；（八）其他违反合作医疗管理规定的。第三十四条 参加