汶上中医院护理规章制度

一 输 注 药 物 配 伍 禁 忌 管 理1、 在 新 药 使 用 前 ， 应 认 真 阅 读 使 用 说 明 书 全 面 了 解 新 药 的 特 性 ， 避免 盲 目 配 伍 。2、 在 不 了 解 其 他 药 液 对 某 药 的 影 响 时 ， 可 将 该 药 单 独 使 用 。3、 两 种 浓 度 不 同 的 药 物 配 伍 时 ， 应 先 加 浓 度 高 的 药 物 至 输 液 瓶 中后 加 浓 度 低 的 药 物 以 减 少 发 生 反 应 的 速 度 。 两 种 药 物 混 合 时 ， 一 次 只 加一 种 药 物 到 输 液 瓶 ， 待 混 合 均 匀 后 液 体 外 观 无 异 常 变 化 再 加 另 一 种 药 物 。4、 有 色 药 液 应 最 后 加 入 输 液 瓶 中 ， 以 避 免 瓶 中 有 细 小 沉 淀 不 易 被 发现 。5、 严 格 执 行 注 射 器 单 用 制 度 ， 以 避 免 注 射 器 内 残 留 药 液 与 所 配 制药 物 之 间 产 生 配 伍 反 应6、 根 据 药 物 性 质 选 择 溶 媒 ， 避 免 发 生 理 化 反 应 。7、 要 根 据 药 物 的 药 理 性 质 合 理 安 排 输 液 顺 序 ， 对 存 在 配 伍 禁 忌 的两 组 药 液 ， 在 使 用 时 应 间 隔 给 药 ， 如 需连 贯 给 药 ， 则 在 两 组 药 液 之 间 ， 应 以葡 萄 糖 注 射 液 或 生 理 盐 水 冲 洗 输 液 管 过 渡 。8、 中 药 注 射 剂 因 其 成 分 复 杂 ， 且 微 粒 数 随 浓 度 增 加 而 增 加 。 在 中药 注 射 剂 配 伍 使 用 时 ， 中 西 药 注 射 剂 及 两 种 中 药 注 射 剂 不 可 混 合 加 入 同一 瓶 液 体 中 ， 不 能 随 意 加 大 中 药 注 射 剂 用 药 量 。9、 在 更 换 补 液 时 如 发 现 输 液 管 内 出 现 配 伍 反 应 时 ， 应 立 即 夹 管 ，重 新 更 换 输 液 器 ， 再 次 检 查 输 液 瓶 及 输 液 管 内 有 无 异 常 ， 在 输 入 液 体 时勤 加 巡 视 ， 观 察 病 人 的 反 应 ， 有 无 不 适 表 现 。由 于 临 床 上 新 药 应 用 增 多 ， 不 少 药 物 在 配 伍 禁 忌 表 上 无 法 查 到 ， 此外 还有 不 少 药 物 缺 乏 相 关 的 配 伍 资 料 ， 因 些 我 们 药 学 部 希 望 与 各 位 医 生输 注 药物 配 伍 禁 忌 管 理 护 士 共 同 做 好 药 物 配 伍 方 面 的 工 作 ， 减 少 药 物 配伍 禁 忌 的 发 生 。二 用 药 后 观 察 制 度患 者 安 全 是 医 疗 质 量 的 前 提 和 最 基 本 的 要 求 ， 其 中 患 者 用 药 安 全涉 及 的 层 面 和外 围 相 当 广 泛 和 复 杂 。 用 药 过 程 包 括 很 多 不 可 预 知 的 风 险 （ 意 外 风 险 ） ，医 务 人 员 必 须 以 谨 慎 和 积 极 的 态 度 ， 防 范 用 药 过 程 中 及 用 药 之 后 潜 在 危机 的 发 生 ， 为 患 者 营 造 一 个 安 全 的 用 药 环 境 。 为 了 保 障 患 者 用 药 安 全 ，特 制 定 本 规 定 。1， 严 格 执 行 处 方 管 理 办 法 ， 认 真 落 实 用 药 安 全 管 理 规 章 制 度 。2， 具 有 医 师 以 上 专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 的 人 员 负 责 处 方 审 核、 评 估 、 核 对 、发 药 以 及 安 全 用 药 指 导 。3， 用 药 前 应 详 细 询 问 患 者 的 既 往 史、 过 敏 史 等 详 细 情 况 ， 根 据 患 者 的 病 情合 理 用 药 ， 并 告 知 患 者 和 家 属 将 要 使 用 的 药 品 名 称 ， 用 法 用 量 ， 可能 存 在 的 不 良 反 应 ， 注 意 事 项 等 。4， 对 于 门 诊 患 者 ， 医 务 人 员 ， 并 告 知 患 者 出 现 不 良 反 应 后 应 及 时 到 医 院 就诊 等 应 对 措 施 。5， 对 于 住 院 患 者 ， 医 务 人 员 每 日 查 房 时 应 向 患 者 和 家 属 询 问 用 药 后 有 无不 适 感 ， 是 否 出 现 不 良 反 应 ， 并 及 时 对 症 下 药 。6， 静 脉 给 药 者 用 药 后 护 士 必 须 按 药 品 说 明 书 规 定 调 节 好 滴 速 ， 并 注 意 密切 观 察 患 者 用 药 后 的 反 应 。7， 其 他 方 式 注 射 给 药 ， ， 在 注 射 完 成 后 ， 护 士 也 应 观 察 患 者 用 药 后 的 反应 ， 在 确 认 患 者 无 不 良 反 应 后 方 可 离 开 。8， 口 服 用 药 应 由 护 士 在 场 指 导 患 者 服 用 ， 并 交 代 注 意 事 项 后 方 可 离 开 。当 班 护 士 30分 钟 巡 视 病 房 一 次 ， 询 问 患 者 用 药 后 的 情 况 。9， 护 士 交 班 时 ， 交 班 护 士 应 向 接 班 护 士 介 绍 病 房 内 使 用 重 点 药 物 患 者 的情 况 ， 以 利 于 接 班 护 士 继 续 执 行 用 药 后 观 察 。10， 出 现 不 良 放 反 应 时 ， 应 按 照 省 中 医 院 ！【 2008】 23号 文 规 定 的 药 物 不良 反 应 报 告 制 度 规 定 的 程 序 上 报 ， 并 及 时 处 理 ， 同 时 做 好 患 者 、 家属 安 抚 工 作 ， 使 其 配 合 治 疗 。三 毒 麻 药 品 管 理 制 度1、 各 科 麻 醉 药 品 基 数 必 须 与 药 房 统 一 ， 定 期 核 对 。 按 内 服 、 外 用 、 注 射分 类 放 置 ， 专 柜 加 锁 保 管 ， 每 班 清 点 、 登 记 并 签 名。2、 麻 醉 药 要 严 格 按 医 嘱 执 行 ， 使 用 时 严 格 执 行 三 查 九 对 ， 用 后 保 留 安 瓿 ， 并认 真 填 写 麻 醉 药 品 使 用 登 记 表 。3、 如 遇 夜 班 、 急 诊 等 紧 急 使 用 麻 醉 药 品 时 ， 必 须 要 求 当 班 医 生 在 开 医 嘱的 同时 开 好 麻 醉 处 方 ， 再 由 有 麻 醉 药 资 格 的 医 生 补 齐 签 名 后 取 药(护 士 交 班时 ， 附 加 此 处 方 药 )。4、 护 士 要 认 真 核 对 麻 醉 药 处 方 上 的 患 者 姓 名 、 年 龄 、 诊 断 、 身 份 证 号 、药 品 批 号 、 规 格 剂 量 、 处 方 编 号 及 有 麻 醉 药 资 格 的 医 师 签 名 （ 请 将有 麻醉 药 资 格 的 医 生 名 单 放 于 明 显 处 ， 以 便 护 士 核 对 ） 。5、 护 士 凭 “空 安 瓿 ”、 “有 麻 醉 药 资 格 的 医 生 签 专 门 处 方”、 麻 醉 药 品 处方 登 记 表 到 药 房 领 药 ， 并 要 求 发 病 人 、 复 核 人 签 名 。6、 领 取 麻 醉 药 品 时 要 核 对 药 品 名 称 、 批 号 、 规 格 剂 量 、 有 效 期 ， 并 按 有效 期 的 先 后 顺 序 存 放 、 使 用 。 无 需 备 片 剂 的 科 室 要 根 据 医 嘱 现 拿 现用 ， 不 允 许 存 药 。7、 麻 醉 药 品 原 则 上 一 律 不 退 药 。 针 剂 、 贴 剂 有 药 名 、 有 效 期 的 可 办 理 退 药;片剂 整 包 装 的 可 退 药 ， 零 散 片 剂 一 律 不 退 。8、 严 格 控 制 麻 醉 药 品 的 基 数 ， 如 有 发 现 超 出 的 要 无 偿 交 还 药 房 ， 并 写 明理 由 。四 高 危 药 品 管 理 制 度 高 危 险 药 品 是 指 药 理 作 用 显 著 且 迅 速 、 易 危 害 人 体 的 药 品 。 为 促 进 该药 品 的 合 理 使 用 ， 减 少 不 良 反 应 ， 制 订 如 下 管 理 制 度 。1、 高 危 险 药 品 包 裹 高 浓 度 电 解 质 制 剂 、 肌 肉 松 弛 剂 及 细 胞 毒 化 药 品 等 。2、 高 危 险 药 品 应 设 置 专 门 的 存 放 药 架 ， 不 得 与 其 他 药 品 混 合 存 放 。3、 高 危 险 药 品 存 放 药 架 应 标 识 醒 目 ， 设 置 黑 色 警 示 牌 提 示 牌 提 醒 药 学 人员 注意 。4、 高 危 险 药 品 使 用 前 要 进 行 充 分 安 全 性 论 证 ， 有 确 切 适 应 症 时 才 能 使 用 。5、 高 危 险 药 品 调 配 发 放 要 实 行 双 人 复 核 ， 确 保 发 放 准 确 无 误 。6、 加 强 高 危 险 药 品 的 效 期 管 理 ， 保 持 先 进 先 出 ， 保 持 安 全 有 效 。7、 定 期 和 临 床 医 护 人 员 沟 通 ， 加 强 高 危 险 药 品 的 不 良 反 应 监 测 ， 并 定 期总 结 汇 总 ， 及 时 反 馈 给 临 床 医 护 人 员 。8、 新 引 进 高 危 险 药 品 要 经 过 充 分 论 证 ， 引 进 后 要 及 时 将 药 品 信 息 告 知 临床 ， 促 进 临 床 合 理 应 用 。 五 重点药物观察制度1、 重 点 药 物 包 括 ： 抗 菌 药 物 、 心 血 管 系 统 药 物 、 细 胞 毒 化 药 物 、 中枢 性 肌 松 药 、 抗 精 神 失 常 药 、 中 枢 镇 静 催 眠 药 等 。2、 医 师 处 方 前 询 问 病 人 以 前 是 否 用 过 该 种 药 物,有 过 何 种 不 良 反 应 ,并 告 辞知 病 人 和 家 属 将 要 使 用 的 药 品 名 称,用 法 用 量 ,可 能 存 在 的 不 良 反 应 ,注 意 事 项 。用 药 后 每 日 查 房 时 向 病 人 和 家 属 询 问 用 药 后 有 无 不 适 感 ， 是 否 出 现 不 良 反 应 。3、 病 人 和 家 属 向 医 师 反 应 用 药 后 不 适 和 不 良 反 应 时 ， 医 师 应 高 度 重视 ， 认 真 检 查 ， 采 取 有 效 处 置 措 施 ， 注 意 与 病 人 和 家 属 沟 通 的 方 式 与 技巧 ， 避 免 误 解 ， 提 高 病 患 依 从 性 。4、 护 士 用 药 前 也 应 询 问 病 人 的 用 药 情 况 ， 并 告 辞 知 病 人 和 家 属 将 要使 用 的 药 品 名 称 ,用 法 用 量 ,可 能 存 在 的 不 良 反 应 ,注 意 事 项 。 用 药 后 每 日 查 房时向 病 人 和 家 属 询 问 用 药 后 有 无 不 适 感 ， 是 否 出 现 不 良 反 应 。 静 脉 给 药者 用 药 后护 士 必 须 按 药 品 说 明 书 规 定 调 节 好 滴 速 并 留 守20分 种 方 可 离 开 。 一 组 输 注 后更 换 下 一 组 输 液 后 同 样 应 观 察 20分 种 ,方 可 离 开 。 其 他 方 式 注 射 给 药 ， 在 注射 完 成 后 ， 护 士 也 应 观 察 20分 钟 ， 在 确 认 病 人 无 不 良 反 应 后 方 可 离 开 。 口服 用 药 应 由 护 士 在 场 指 导 病 人 服 用 ， 并 交 待 注 意 事 项 后 方 可 离 开 。 当 班 护 士30分 种 巡 视 病 房 一 次 ,询 问 病 人 用 药 后 情 况 。5、 护 士 交 班 时 ， 交 班 护 士 应 向 接 班 护 士 介 绍 病 房 内 使 用 重 点 药 物 患者 的 情 况 ， 以 利 于 接 班 护 士 继 续 执 行 用 药 后 观 察 。6、 出 现 不 良 反 应 及 时 报 告 当 班 医 生 ， 并 安 抚 病 人 、 家 属 ， 使 配 合 治 疗 。7、 当 班 医 生 接 不 良 反 应 报 告 ， 应 及 时 对 病 人 进 行 检 查 ， 妥 善 处 理 ，并 填 写 不 良 反 应 报 告 表 上 报 。8、 各 临 床 科 室 依 据 本 科 情 况 ， 制 定 本 科 重 点 药 物 清 单 ， 用 药 后 观 察 制 度 ，及 用 药 后 观 察 程 序 。六 投 诉 处 理 管 理 制 度1、 凡 是 医 疗 护 理 工 作 中 ， 医 务 人 员 态 度 不 好 ， 言 语 不 当 ， 解 释 不 同 ：或 手 术 、 某 些 检 查 可 能 发 生 的 危 险 性 未 向 患 者 说 明;医 疗 护 理 过 程 中 有 过 失 行为 以 及 就 医 环 境 、 设 施 条 件较 差 而 引 起 的 患 者 和 家 属 不 满 ， 以 书 面 和 口 头方 式 向 护 士 长 、 护 理 部 反 应 ， 或 由 其 他 部 门 转 送 至 护 理 部 的 意 见 ， 均 为护 理 投 诉 。2、 接 到 护 理 投 诉 均 按 护 理 部 下 发 的“护 理 投 诉 处 理 流 程 ”解 决 。3、 科 室 在 接 到 投 诉 后 ， 在 理 解 对 方 的 前 提 下 ， 与 患 者 和 家 属 进 行 有效 的 沟 通 ， 并 做 好 记 录 ， 同 时 上 报 护 理 部 或 医 务 处 。4、 科 室 与 患 者 及 家 属 沟 通 后 ， 如 对 处 理 结 果 不 满 意 ， 需 上 报 护 理 部或 医 务 处 进 一 步 解 决 。5、 接 到 电 话 投 诉 ， 要 认 真 聆 听 ， 并 做 好 相 应 的 解 释 ， 同 时 也 将 投 诉内 容 进 行 记 录 。 信 函 投 诉 ， 要 把原 信 函 保 留 。6、 护 理 部 每 位 成 员 都 应 热 情 接 待 来 访 的 投 诉 者 ， 认 真 倾 听 投 诉 者 的意 见 ， 并 做 好 记 录 。7、 护 理 部 接 到 投 诉 后 ， 及 时 反 馈 护 士 长 （ 科 护 士 长 ）， 在 科 内 认 真 核 实 事情 经 过 ， 分 析 原 因 ， 总 结 经 验 ， 接 受 教 训 ， 提 出 整 改 措 施 ， 并 做 好 记 录 ，上 报 护 理 部 。8、 护 理 部 每 月 对 全 院 护 理 投 诉 进 行 分 析 ， 认 真 查 找 原 因 制 定 整 改 措施 ， 并 在 全 院 护 士 长 会 上 通 报 批 评 ， 做 到 三 不 放 过 ： 事 件 未 调 查 清 楚 不放 过 ； 当 事 人 未 受 教 育 不 放 过 ； 整 改 措 施 未 落 实 不 放 过 。 真 正 做 到 通 过护 理 投 诉 的 处 理 ， 促 进 护 理 质 量 的 提 高 。七 健 康 教 育 制 度健 康 教 育 是 一 项 科 普 工 作 。 通 过 健 康 教 育 ， 使 广 大 群 众 增 加 卫 生知 识 ， 有 利 于 防 病 和 治 病 。 各 病 房 、 科 室 及 门 诊 定 期 以 各 种 形 式 向 患 者及 家 属 进 行 卫 生 宣 教 ， 并 使 之 形 成 制 度 ， 认 真 落 实 ， 健 康 教 育 的 方 法 有以 下 几 种 。 （ 一 ） 对 住 院 患 者 重 点 （ 但 不 限 于 ）1.入 院 须 知 宣 教 。2.传 授 相 关 疾 病 知 识 。3.手 术 前 几 手 术 后 护 理 知 识 。4.出 院 时 康 复 知 识 。（ 二 ） 对 门 诊 患 者 重 点 （ 但 不 限 于 ）1.门 诊 诊 疗 环 境 。2.传 授 相 关 疾 病 知 识 。3.合 理 用 药 知 识 。（ 三 ） 个 别 指 导 。 内 容 包 括 一 般 卫 生 知 识 如 个 人 卫 生 、 公 共 卫 生 、 饮 食卫 生 、 常 见 病 、 多 发 病 、 季 节 性 传 染 病 的 防 治 知 识 及 简 单 的 急 救 知 识 、妇 幼 卫 生 、 婴 儿 保 健 、 计 划 生 育 等 。 可 在 入 院 介 绍 和 护 理 患 者 时 ， 结 合病 情 。 家 庭 情 况 和 生 活 条 件 作 具 体 针 对 性 指 导 。（ 四 ） 集 体 讲 解 。 门 诊 利 用 患 者 候 诊 时 间 ， 病 房 则 按 工 作 情 况 与 患 者 作息 制 度 选 定 时 间 进 行 集 体 讲 解 ， 还 可 结 合 示 范 ， 配 合 幻 灯 片 、 模 型 等 ，以 加 深 印 象 。（ 五 ） 文 字 宣 传 。 利 用 宣 传 栏 编 写 短 文 、 专 科 性 宣 传 图 示 或 诗 词 等 ， 标题 要 醒 目 ， 内 容 要 通 俗 ， 体 现 大 多 数 患 者 的 保 健 要 求 。（ 六 ） 卫 生 展 览 。 如 图 片 或 实 物 展 览 ， 内 容 应 定 期 更 换 。（ 七 ） 卫 生 影 视 。 利 用 门 诊 候 诊 及 住 院 患 者 活 动 时 间 、 出 院 后 的 宣 教 会进 行 宣 教 。八 物 品 损 坏 ，赔 偿 制 度(一 )凡 在 本 院 工 作 的 一 切 工 作 人 员 包 括 各 类 学 生 及 临 时 工 ， 对 公 共 财 物均 有 爱 护 、 使 用 和 保 养 的 责 任 ， 如 有 丢 失 、 损 坏 ， 除 赔 偿 外 还 要 根 据 情节 轻 重 及 当 事 人 平 常 表 现 及 对 问 题 的 认 识 程 度 ， 给 予 不 同 程 度 的 处 理 。（ 二 ） 偶 因 你 工 作 不 慎 而 丢 失 或 损 坏 ， 如 当 事 人 平 常 工 作 细 心 、 谨 慎 、爱 护公 共 确 属 表 现 好 者 ， 可 酌 情 减 少 赔 偿 费 ， 但 要 进 行 教 育 。（ 三 ） 因 你 工 作 不 慎 而 丢 失 或 损 坏 仪 器 、 器 材 、 耗 材 ， 可 根 据 情 况 赔偿 ， 价 值 在 100元 以 内 ， 赔 偿 50%， 价 值 100元 以 上 者 ， 酌 情 处 理 ， 但 最 低不 能 少 于 50元 。（ 四 ） 对 使 用 仪 器 、 器 材 时 ， 毫 不 爱 护 、 漫 不 经 心 或 保 管 不 善 ， 工 作粗 心 大 意 ， 违 反 操 作 规 程 致 使 仪 器 设 备 丢 失 或 损 坏 者 ， 价 值100元 以 下 的 应 全部 赔 偿 ， 超 过 100元 的 酌 情 赔 偿 ， 但 最 低 不 能 少 于100元 。（ 五 ） 凡 因 使 用 年 久 和 已 有 破 痕 者 或 因 质 量 太 差 确 实 不 耐 用 之 物 品 ，虽 精 心 爱 护 、 小 心 使 用 ， 但 仍 免 不 了 破 损 者 ， 可 免 予 赔 偿 。（ 六 ） 损 坏 仪 器 、 器 材 经 修 理 尚 能 正 常 使 用 者 ， 当 事 人 要 负 责 修 理 费的 全 部 或 部 分 ， 原 则 同 尚 上 。（ 七 ） 凡 丢 失 或 损 坏 仪 器 、 器 材 ， 当 事 人 均 应 主 动 报 告 科 室 负 责 人 并及 时 书 面 报 告 主 管 部 门 ， 如 隐 瞒 不 报 ， 一 经 查 出 ， 除 应 全 部 赔 偿 外 ， 并根 据 情 节 轻 重 给 予 不 同 程 度 的 处 分 。（ 八 ） 不 论 赔 偿 价 值 的 全 部 或 部 分 ， 均 按 新 旧 程 度 折 价 计 算 。 赔 偿 费由 主 管 部 门 开 条 交 财 务 处 从 工 资 中 扣 出 。（ 九 ） 患 者 及 非 本 院 工 作 人 员 ， 无 论 在 任 何 情 况 下 使 用 仪 器 、 器 材 造成 损 坏 ， 一 律 照 价 赔 偿 ， 赔 偿 费 交 门 诊 收 费 处 或 住 院 处 。九 物 质 ，器 材 管 理 制 度（ 一 ） 各 科 室 对 设 备 、 家 具 、 器 材 、 被 服 需 建 立 账 目 ， 并 定 期 清 点 ， 防止 腐 烂 、 遗 失 、 差 错 。 要 求 账 务 相 符 ， 保 证 物 质 安 全 。（ 二 ） 财 务 收 入 与 支 出 要 详 细 登 记 并 有 两 人 签 字 。（ 三 ） 设 专 人 负 责 物 质 、 被 服 请 领 、 管 理 及 报 废 工 作 。（ 四 ） 定 期 做 好 请 领 申 请 ， 交 给 物 质 科 ； 请 领 物 品 时 ， 需 精 打 细 算 ，做 到 物 尽 其 用 。 除 抢 救 及 急 需 物 品 外 ， 原 则 上 每 个 科 室 每 月 只 准 领 取 一 次 。（ 五 ） 各 科 室 领 取 正 常 消 耗 性 器 材 、 物 品 时 应 有 本 科 室 负 责 人 签 字 才 可请 领 。 如 听 诊 器 、 血 压 表 等 需 要 报 废 时 ， 还 应 有 修 理 部 门 的 鉴 定 、 签 字 ，证 明 不 能 修 理 时 才 能 以 旧 换 新 。（ 六 ） 科 室 建 立 维 修 登 记 本 ， 以 利 仪 器 设 备 保 管 使 用 。（ 七 ） 各 种 物 质 、 被 服 的 报 废 ， 需 经 行 政 处 审 核 后 ， 方 可 办 理 报 废 手 续 。（ 八 ） 任 何 人 不 得 将 医 院 的 任 何 物 质 私 自 带 出 院 外 。十 监 护 与 抢 救 仪 器 设 备 管 理 制 度（ 一 ） 各 种 监 护 与 抢 救 仪 器 设 专 人 负 责 管 理 ， 熟 悉 管 理 基 本 要 求 和 详 细 的 操 作 规 程 。（ 二 ） 每 台 机 器 建 立 保 管 使 用 登 记 本 ， 每 次 使 用 后 由 操 作 人 员填 写 日 期 、 性 能 并 签 名 。(三 )各 种 仪 器 设 备 每 月 由 负 责 人 进 行 检 测 及 保 养 ， 包 扩 清 洁 、 检 测 、固 定 松 动 的 螺 丝 和 零 件 等 ， 及 时 发 现 问 题 ， 及 时 维 修 ， 保 证 安 全 使 用 。（ 四 ） 防 止 意 外 损 伤 ， 各 种 电 线 、 输 出 导 线 避 免 受 压 ， 各 种 仪 器 表 面 禁止 放 置 物 品 ， 以 免 阻 止 机 器 散 热 和 污 染 机 器 。（ 五 ） 各 种 仪 器 设 备 建 立 档 案 ， 包 括 技 术 资 料 及 注 意 事 项 ， 以 共 维 修 时 参 考 。（ 六 ） 各 种 抢 救 仪 器 设 备 用 毕 要 进 行 清 洁 、 消 毒 及 灭 菌 ， 并 有 记 录 和 明显 标 识 。（ 七 ） 氧 气 湿 化 瓶 、 引 流 瓶 等 装 置 ， 消 毒 后 干 燥 保 存 。十 一 、 抢 救 车 管 理 制 度（ 一 ） 抢 救 车 内 急 救 药 品 、 物 品 、 设 备 做 到 定 量 、 定 位 放 置 ， 定 人 管 理 ，定 期 清 点 、 检 查 、 维 修 ， 有 签 名 记 录 ， 账 务 、 相 符 ， 保 证 质 量 ， 能 应 急 使 用 。（ 二 ） 抢 救 车 内 备 有 一 定 基 数 的 抢 救 物 品 和 药 品 ， 各 科 室 可 根 据 使 用 情况 酌 情 添 加 备 用 及 专 科 药 品 和 物 品 ， 护 理 人 员 应 熟 知 抢 救 药 物 的 种 类 、单 支 剂 量 。（ 三 ） 抢 救 车 内 药 品 、 物 品 摆 放 合 理 ， 记 录 规 范 ， 保 持 清 洁 、 整 齐 。（ 四 ） 抢 救 车 内 药 品 按 批 次 使 用 ， 用 后 及 时 补 充 ， 无 近 效 期 （ 三 个 月 内 ）药 品 。（ 五 ） 抢 救 车 封 条 使 用 规 范 ， 粘 贴 严 密 ， 封 条 记 录 项 目 填 写 完 整 。(六 )抢 救 车 未 执 行 封 条 管 理 应 班班 交 接 ， 并 有 交 接 记 录 ； 执 行 封 条 管 理的 科 室 每 月 开 封 检 查 一 次 ， 确 保 车 内 药 品 、 物 品 安 全 有 效 。(七 )抢 救 车 内 备 有 抢 救 口 头 遗 嘱 记 录 单 ， 抢 救 使 用 后抢 救 车 应 及 时 清 理 、检 查 ， 车 内 药 品 、 物 品 2小 时 内 补 齐 。（ 八 ） 护 士 长 每 月 检 查 ， 并 有 记 录 。十 二 护 理 标 识 管 理 制 度1、医 院 要 设 立 醒 目 、 明 晰 的 诊 疗 区 域 指 示 标 识和 路 标 ， 并 责 成 专 人 负 责 管理 。2、 所 用 标 识 ， 要 规 范 统 一 ， 美 观 大 方 。 通 用 标 识 应 按 国 家 惯 例 进 绘 制 ，卫 生 系 统 通 用 标 识 按 卫 生 部 统 一 规 定 制 作 。3、 医 院 内 部 标 识 设 立 部 位 ， 要 根 据 医 院 环 境 ， 统 一 规 划 ， 不 准 随 意 乱 设 。4、 所 有 标 识 的 色 彩 、 图 形 、 比 例 、 字 体 均 应 严 格 按 医 院 提 供 版 图 制 作 ，以 示 严 肃 ； 字 体 统 一 规 范 ， 不 用 繁 体 字 。5、 院 内 已 经 陈 旧 的 标 识 ， 应 及 时 修 整 更 换 ， 已 经 过 时 标 识 应 及 时 清 除 。6、 所 有 标 识 的 语 言 文 字 应 符 合 国 家 语 言 文 字 规 范 的 规 定 要 求 。7、 工 作 人 员 佩 戴 胸 牌 ， 至 少 有 姓 名 、 职 称 、 所 在 科 室 ， 进 修 、 实 习 人员 与 本 院 工 作 人 员 应 有 区 别 。8、 要 关 注 与 安 全 有 关 的 防 跌 倒 、 防 烫 伤 、 消 防 通 道 等 标 识 。十 三 患 者 识 别 制 度1、 严 格 执 行 查 对 制 度 ， 提 高 医 务 人 员 对 患 者 身 份 识 别 的 准 确 性 。2、 健 全 与 完 善 各 科 室 （ 部 门 ） 患 者 身 份 识 别 制 度 。 在 采 血 、 给 药 、 输液 、 输 血 、 手 术 及 实 施 各 种 介 入 与 有 创 诊 疗 时 ， 必 须 严 格 执 行 查 对 制 度 ，应 至 少 同 时 使 用 两 种 患 者 识 别 方 法 ， 禁 止 仅 以 房 间 或 床 号 作 为 识 别 的 依 据 。3、 建 立 “腕 带 ”识 别 标 示 制 度 ， 将 “腕 带 ”作 为 辨 识 手 术 ， 昏 迷 、 神 志不 清 、 无 自 主 能 力 的 重 症 患 者 的 手 段 。4、 在 实 施 任 何 介 入 或 有 创 诊 疗 活 动 前 ， 实 施 者 应 亲 自 与 患 者 （ 或 家 属 ）沟 通 ， 确 保 对 患 者 实 施 正 确 的 操 作 。5、 在 各 关 键 流 程 中 ， 均 有 对 患 者 准 确 性 识 别 的 具 体 措 施 、 交 接 程 序 与记 录 。十 四 患 者 “腕 带 ”身 份 识 别 办 法1、各 病 房 对 手 术 、神 志 不 清 、儿 童 、无 自 主 能 力 的 重 症 患 者 必 须 使 用 “腕 带 ”，作 为 术 前 、操 作 前 、用 药 前 、输 血 前 等 诊 疗 活 动 时 医 务 人 员 辨 识 患 者 身 份 的 一 种必 备 手 段 ，对 于 腕 带 过 敏 者 ，可 将 腕 带 系 于 病 员 服 第 二 个 扣 眼 处 ，以 便 核 对 。2、对 于 无 法 进 行 患 者 身 份 确 认 的 无 名 患 者 ，需 在 “腕 带 ”上 注 明 “无 名 氏 +就 诊卡 号 ”作 为 身 份 识 别 信 息 ，进 行 诊 疗 活 动 时 ，需 双 人 核 对 。3、对 需 要 佩 戴 腕 带 的 患 者 ，护 士 必 须 于 入 院 、留 观 及 门 诊 输 液 时 为 其 配 戴 。患者 在 住 院 期 间 须 配 戴 “腕 带 ”，出 院 时 由 护 士 为 其 剪 断 、取 下 。4、护 士 应 用 正 楷 字 体 认 真 、清 晰 、完 整 填 写 或 打 印 “腕 带 ”内 容 ，便 于 患 者 身 份的 准 确 识 别 。十 五 手 术 前 确 认 制 度1、建 立 手 术 患 者 及 物 品 交 接 核 查 表 ，登 记 并 记 录 手 术 所 需 必 要 的 文 件 资 料 及物 品 （如 ：病 历 、影 像 资 料 、术 中 特 殊 用 药 等 ），手 术 室 护 士 与 病 房 护 士 做 好 交 接 。2、依 据 手 术 通 知 单 和 患 者 病 历 查 对 患 者 姓 名 、性 别 、年 龄 、手 术 名 称 、手 术 部位 、化 验 单 、药 物 、医 学 影 像 资 料 等 。A、接 患 者 之 前 手 术 室 护 士 与 病 房 护 士 查 对 患 者 姓 名 、性 别 、年 龄 、手 术 名 称 、手 术 部 位 ，还 必 须 与 清 醒 的 患 者 交 谈 查 对 ，再 次 确 认 手 术 部 位 体 表 标 识 。B、接 入 手 术 室 后 护 理 员 查 对 。C、进 入 手 术 间 之 前 巡 回 护 士 与 护 理 员 共 同 查 对 。D、进 入 麻 醉 间 之 后 麻 醉 医 生 查 对 。E、麻 醉 之 前 手 术 医 生 、麻 醉 师 、手 术 室 护 士 还 必 须 共 同 与 清 醒 的 患 者 四 方 查对 ，进 行 “患 者 姓 名 、性 别 、年 龄 、手 术 名 称 、手 术 部 位 、体 表 标 识 ”的 再 次 确 认 。F、昏 迷 及 神 志 不 清 患 者 应 通 过 “腕 带 ”及 陪 伴 亲 属 进 行 查 对 。G、手 术 者 切 皮 前 由 手 术 室 巡 回 护 士 ，提 前 手 术 者 实 行 手 术 “暂 停 ”程 序 ，经由 手 术 者 与 参 与 手 术 的 其 他 工 作 人 员 进 行 “患 者 姓 名 、性 别 、年 龄 、手 术 名 称 、手术 部 位 ”最 后 的 核 对 确 认 之 后 ，方 可 切 皮 手 术 。3、手 术 医 生 在 术 前 对 患 者 手 术 部 位 进 行 体 表 标 识 ，病 房 护 士 、手 术 室 护 士 、麻醉 师 与 患 者 共 同 确 认 及 核 对 。A、三 方 核 对 在 接 患 者 时 手 术 室 护 士 与 病 房 护 士 及 患 者 ，应 进 行 三 方 核 对 ，确 认 手 术 部 位 体 表 标 识 。B、四 方 核 对 在 麻 醉 开 始 前 手 术 医 生 、麻 醉 师 、手 术 室 护 士 、患 者 ，应 进 行 四方 核 对 ，再 次 确 认 手 术 部 位 及 体 表 标 识 。十 六 压 疮 的 防 范 管 理 制 度（ 一 ） 三 级 监 控 制 度1、 责 任 护 士 的 监 控 。 患 者 入 院 后 ， 责 任 护 士 在 2小 时 内 对 患 者 进 行 全 面的 护 理 体 验 ， 根 据 压 疮 的 评 估 条 件 对 患 者 全 身 情 况 进 行 评 估 。2、 护 士 长 的 监 控 。 护 士 长 根 据 压 疮 的 评 估 条 件,核 实 责 任 护 士 的 评 估 与 患者 的 实 际 情 况 是 否 相 符 、 检 查 护 理 措 施 是 否 合 理 、 院 前 压 疮 的 转 归 情 况等 ， 根 据 实 际 情 况 修 订 护 理 措 施 ， 使 护 理 措 施 更 合 理 、 有 效 ， 并 将 评 估表 上 报 护 理 部 。3、 护 理 部 的 监 控 。 护 理 部 在 收 到 压 疮 评 估 表 后 ， 护 理 部 质 控 员 于24小 时 内到 病 房 进 行 访 视 。 核 实 上 报 的 情 况 是 否 与 访 视 情 况 相 符 ； 检 查 护 理 措 施是 否 合 理 ， 对 潜 在 的 问 题 提 出 有 关 的 注 意 事 项 ， 切 实 保 证 压 疮 护 理 落 实 到 位 。（ 二 ） 压 疮 申 报 制 度对 于 已 发 生 的 压 疮 和 难 免 压 疮 均 要 求 在24小 时 内 上 报 护 理 部 。（ 三 ） 严 格 执 行 交 接 制 度对 难 免 压 疮 及 高 危 患 者 采 取 各 班 床 旁 皮 肤 交 接 并 做 好 记 录 。（ 四 ） 奖 罚 制 度院 外 带 入 炎 性 浸 润 期 以 上 压 疮 治 愈 ， 给 护 理 人 员 护 理 质 量 加 分 ； 发 上在 院 内 的 压 疮 （ 难 免 压 疮 除 外 ）， 将 按 比 例 扣 质 量 分 ， 与 每 月 奖 金 挂 钩 。（ 五 ） 护 理 会 诊对 创 面 较 大 、 较 深 ， 长 时 间 难 愈 合 上 的 院 前 压 疮 或 极 易 产 生 难 免 压 床 的患 者 ， 护 士 可 向 护 理 部 上 报 ， 要 求 护 理 会 诊 。（ 六 ） 考 核 及 培 训 制 度个 护 理 单 元 和 护 理 部 定 期 对 护 士 进 行 压 疮 相 关 知 识 的 考 核 和 培 训 ， 同 时也 要 对 患 者 及 家 属 进 行 相 关 知 识 的 教 育 ， 是 护 理 措 施 达 到 护 患 共 识 。十 七 压 疮 的 认 定 与 报 告 制 度（一 ）发 现 压 疮 后 ，首 先 评 估 压 疮 事 件 发 生 的 原 因 。压 力 因 素 ：如 长 期 卧 床 或 长期 坐 轮 椅 、夹 板 内 衬 垫 放 置 不 当 、石 膏 内 不 平 整 、皮 肤 擦 伤 等 ；营 养 因 素 ：如 全 身营 养 障 碍 、营 养 摄 入 不 足 等 ；潮 湿 因 素 ：如 皮 肤 经 常 受 到 汗 液 、尿 液 、各 种 渗 出 引流 液 等 物 质 的 刺 激 ；年 龄 因 素 ：如 老 年 人 皮 肤 松 弛 干 燥 、皮 下 脂 肪 萎 缩 等 。（二 ）评 估 压 疮 的 严 重 程 度1、淤 血 红 润 期 压 疮 初 期 。局 部 皮 肤 受 压 ，出 现 暂 时 血 液 循 环 障 碍 ，表 现 为 红肿 、热 、麻 木 或 触 痛 。此 期 皮 肤 表 面 无 破 损 情 况 ，为 可 逆 性 改 变 。2、炎 性 浸 润 期 红 肿 部 位 继 续 受 压 ，血 液 循 环 得 不 到 改 善 ，静 脉 回 流 受 阻 ，受 压部 位 因 淤 血 而 呈 现 紫 红 色 ，有 皮 下 硬 结 和 （或 ）有 水 泡 形 成 ；水 泡 破 溃 后 ，可 见 潮 湿红 润 的 创 面 ，患 者 有 疼 痛 感 。3、溃 疡 期 静 脉 血 回 流 严 重 受 阻 ，局 部 淤 血 导 致 血 栓 形 成 ，组 织 缺 血 、缺 氧 。轻 者 表 皮 水 泡 破 溃 后 出 现 真 皮 层 感 染 ，浅 表 组 织 坏 死 ，溃 疡 形 成 ；重 者 坏 死 组 织发 黑 ，脓 性 分 泌 物 增 多 ，有 臭 味 ，可 向 深 部 扩 散 ，甚 至 到 达 骨 骼 ，更 严 重 者 还 可 出现 脓 毒 败 血 症 。（三 ）压 疮 事 件 发 生 后 的 处 置1、24 小 时 内 通 知 护 理 部 ，由 质 控 员 到 科 室 核 查 。然 后 依 相 关 定 时 间 内 通 报 至基 础 护 理 质 量 控 制 组 、护 理 部 ，通 报 应 包 含 压 疮 事 件 的 人 、事 、时 、地 、物 、导 致 因素 、伤 害 程 度 、处 置 设 施 等 ，而 后 继 续 检 测 评 估 患 者 发 生 压 疮 事 件 后 身 体 及 心 理影 响 。2、填 写 皮 肤 压 疮 表（1）在 “压 疮 来 源 ”一 栏 中 ，科 外 发 生 的 要 填 清 科 室 ，院 外 发 生 要 注 明 。（2）在 “转 归 ”栏 中 。要 填 写 出 院 、转 科 或 死 亡 ，如 果 转 科 要 填 写 科 名 ；在 “预 后 栏 ”中 ，要 填 写 清 楚 皮 肤 状 况 。（3）根 据 皮 肤 压 疮 危 险 性 评 分 表 及 分 期 ，按 要 求 填 写 。3.、积 极 采 取 措 施 密 切 观 察 皮 肤 变 化 ，并 及 时 准 确 记 录 。4、当 患 者 转 科 时 ，请 将 观 察 表 或 记 录 交 由 所 转 科 室 继 续 填 写 。5、当 患 者 出 院 或 死 亡 后 ，将 此 表 及 时 交 由 护 理 部 。6、如 隐 瞒 不 报 ，一 经 发 现 与 科 室 月 质 控 成 绩 挂 钩 。7、对 可 能 发 生 皮 肤十 八 防 范 导 管 滑 脱 管 理 制 度（一 ）各 种 管 道 均 应 妥 善 固 定 ，连 接 处 连 接 紧 密 ，固 定 带 松 紧 适 宜 。（二 ）向 患 者 及 家 属 说 明 留 置 导 管 的 目 的 和 重 要 性 ，指 导 患 者 保 护 导 管 的 方 法 ，防 止 意 外 脱 落 。（三 ）全 面 评 估 患 者 病 情 ，对 意 识 不 清 、躁 动 患 者 ，可 酌 情 给 予 约 束 措 施 。（四 ）按 要 求 进 行 巡 视 ，严 格 交 接 班 ，检 查 导 管 位 置 、深 度 、固 定 方 法 及 引 流 情 况 。（五 ）患 者 在 活 动 或 护 理 人 员 为 患 者 翻 身 、移 动 时 ，活 动 幅 度 不 宜 过 大 ，避 免 导管 受 牵 拉 。（六 ）各 类 导 管 一 旦 脱 出 ，应 及 时 汇 报 医 师 ，协 助 采 取 必 要 的 补 救 措 施 。事 后 及时 填 写 护 理 不 良 事 件 报 告 表 。十 九 导 管 （中 心 静 脉 插 管 ，气 管 插 管 等 ）滑 脱登 记 报 告 制 度1、 医务人员应当本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。2、如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。4、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。5、护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者“安全第一”的原则，迅速报告医生采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。6、当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48 小时内报护理部。7、护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作 。8、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。9、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管制度。10、导管滑脱还包括胃管、胸腔引流管、腹腔引流管、 “T”管滑脱事件等。二 十 跌 倒 防 范 管 理 制 度1、 医 院 职 工 均 应 接 受 跌 倒 防 范 措 施 的 教 育 ， 增 强 防 范 跌 倒 的 意 识 。 介绍 内 容 包 括 ： 了 解 患 者 跌 倒 的 特 征 ， 如 好 发 人 群 、 时 间 ； 最 常 跌 倒 的 场所 是 从 床 旁 到 浴 室 、 厕 所 经 过 的 路 径 ： 使 用 镇 静 剂 、 安 眠 剂 ； 个 性 不 喜欢 请 求 他 人 协 助 等 。 此 类 患 者 应 加 以 注 意 。2、 落 实 执 行 对 患 者 、 家 属 及 照 顾 者 跌 倒 防 范 措 施 的 教 育 ， 并 评 估 照 顾者 的 协 助 能 力 。 教 育 方 式 可 利 用 多 媒 体 播 放 或 宣 传 单 等 ； 教 育 内 容 包 括 ；了 解 跌 倒 对 患 者 的 危 险 性 、 移 位 时 的 注 意 事 项 、 呼 叫 铃 的 使 用 等 。3、 为 鼓 励 患 者 求 助 ， 工 作 人 员 应 经 常 主 动 的 询 问 患 者 ， 并 表 示 出 乐 意协 助的 热 情 态 度 。4、 患 者 入 院 后 ， 应 及 时 跌 倒 危 险 因 子 评 估 表 筛 查 出 易 跌 倒 的 高 危 患 者 ，并 持 续 评 估 ， 以 利 及 时 采 取 预 防 措 施 。5、 容 易 发 生 跌 倒 的 高 危 患 者 ， 可 使 用 预 防 跌 倒 的 标 识 ， 贴 纸 、 挂 臂 章 等警 示 标 识 ， 提 醒 工 作 人 员 及 照 顾 者 注 意 。6、 提 供 安 全 环 境 ， 如 呼 叫 铃 、 合 适 的 床 位 高 度 、 足 够 的 照 明 、 无 障 碍 空间 、 稳 固 的 设 备 及 支 撑 物 、 生 活 必 须 品 置 于患 者 容 易 取 得 之 处 ， 保 持 地 板 的平 整 与 干 燥 或 在 浴 厕 加 装 止 滑 地 板 等 。7、 患 者 若 服 用 安 眠 、 镇 静 、 止 痛 、 降 压 、 利 尿 及 精 神 科 等 药 物 ， 则 要对 药 物 产 生 头 晕 反 应 的 副 作 用 加 以 说 明 ， 并 对 患 者 进 行 评 估 。8、 若 患 者 发 生 跌 倒 事 件 后 ， 应 优 先 将 患 者 妥 善 处 理 ， 然 后 依 照 相 关 规定 时 间 内 通 报 至 基 础 护 理 质 量 控 制 组 、 护 理 部 。 通 报 应 包 含 跌 倒 事 件 的人 、 事 、 时 、 地 、 物 、 导 致 因 素 、 伤 害 程 度 、 处 置 措 施 等 ， 而 后 继 续 检测 评 估 患 者 发 生 跌 倒 事 件 后 身 体 及 心 理 影 响 。二 十 一 跌 倒 认 定 与 报 告 制 度 （一 ）跌 倒 事 件 发 生 后 ，应 首 先 将 患 者 妥 善 处 置 ，然 后 在 规 定 时 间 内 通 报 至 基 础护 理 质 量 控 制 组 、护 理 部 。通 报 应 包 含 跌 倒 事 件 的 人 、事 、地 、物 、导 致 因 素 、伤 害程 度 、处 置 措 施 等 ，而 后 继 续 检 测 评 估 患 者 发 生 跌 倒 事 件 后 对 身 体 及 心 理 的 影 响 。（二 ）评 估 跌 倒 事 件 发 生 的 原 因 。健 康 因 素 ：如 贫 血 、肢