气管插管与呼吸机111

一、 适应症：1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高6.新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 9.任何原因的呼吸停止或将要停止。二、 禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通气压力而增加频率。三、 呼吸机的基本类型及性能：1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。 （与限压不同，限压是气道压力达到一定值后继续送气并不切换）3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供 IMV（间歇指令通气） 、CPAP（气道持续正压通气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。四、 常用的机械通气方式1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，*身体自身压力呼出气体。2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸 (end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的5%，能减少 VD/VT（死腔量 /潮气量）3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。4. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation,IMV） 、同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流， （可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV 的呼吸频率成人一般小于 10 次/ 分，儿童为正常频率的 1/21/105. 呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratory retard)：主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不宜太久。6. 深呼吸或叹息（sigh）7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰压值。8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节 CPAP 旋钮外，一定要保证足够的流量，应使流量加大 34 倍。CPAP 正常值一般 412cm 水柱，特殊情况下可达 15 厘米水柱。 （呼气压 4 厘米水柱） 。五、 呼吸机与人体的连接：情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管或者是气管切开。六、 呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比） 。1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为 610 毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达 1015 毫升/公斤，往往是生理潮气量的 12 倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿 4050 次/ 分，婴儿 3040 次/分，年长儿 2030次/分，成人 1620 次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量3. 吸呼比：一般 1：1.52，阻塞性通气障碍可调至 1：3 或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至 1：1。4. 压力：一般指气道峰压（PIP ） ，当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为 1020 厘米水柱，肺部病变轻度：2025 厘米水柱；中度：2530 毫米水柱；重度：30 厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达 60 厘米水柱以上。但一般在 30 以下，新生儿较上述压力低 5 厘米水柱。5. PEEP 使用 IPPV 的患儿一般给 PEEP23 厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS 、肺水肿、肺出血）需增加 PEEP，一般在 410 厘米水柱，病情严重者可达 15甚至 20 厘米水柱以上。当吸氧浓度超过 60%（FiO2 大于 0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80 毫米汞柱，应以增加 PEEP 为主，直到动脉血氧分压超过 80 毫米汞柱。PEEP 每增加或减少 12 毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少 PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP 数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。 （有专门显示的更好）6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般 410 升/分钟。七、 根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：1. PaO2 过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加 PEEP 值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2. PaO2 过高时：（1）降低吸氧浓度（ 2）逐渐降低 PEEP 值。3. PaCO2 过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4. PaCO2 过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成 IMV 方式。 （ 2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。八、 湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温 5070 摄氏度，标准管长 1.25 米，出口处气体温度 3035 摄氏度，湿度 9899%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每 2040 分钟滴入 0.450.9 盐水 2 毫升，或以46 滴/分的速度滴入，总量大于 200 毫升/ 天，儿童每 2030 分钟滴入 310 滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。九、 吸氧浓度（ FiO2）：一般机器氧浓度从 21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过 0.50.6，如超过 0.6 时间应小于 24 小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血 PaO2 大于 60 毫米汞柱（ 8.0Kpa） 。如给氧后紫绀不能缓解可加用 PEEP。复苏时可用 1.0 氧气，不必顾及氧中毒。十、 设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下 30%） 、气源压力报警、其他报警。十一、 意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。十二、 常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。十三、 呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP 逐渐降至 34 厘米水柱，将 IPPV 改为IMV（或 SIMV）或压力支持，逐渐减少 IMV 或支持压力，最后过渡到 CPAP 或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐拔出。呼吸机使用指征 上述机械通气的生理效应，即（1）改善通气（2）改善换气及（3）减少呼吸功耗决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。通气泵衰竭：呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。 换气功能障碍：功能残气量减少；V/Q 比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。 需强化气道管理者：保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。判断是否行机械通气可参考以下条件： 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； 呼吸频率大于 3540 次/分或小于 68 次/ 分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿； PaO2 小于 50mmHg,尤其是吸氧后仍小于 50mmHg； PaCO2 进行性升高，pH 动态下降。具体适应症： 肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。 脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；