海南省其他专科及民营医院医院感染管理工作督导检查标准

海南省其他专科（50 张以下开放床位）及民营医院医院感染管理工作督导检查标准（2015 版） （总分 100 分）编号 督导项目 督导要点和分值 督导方法 扣分理由 得分1医院感染防控知识的培训与教育（共 20 分）1、 （4 分）有全院各级各类人员的医院感染管理相关知识和技能年度培训计划并开展医院新职工岗前培训。 （对象、内容、形式、时间、地点、授课人等） 。2、 （6 分）培训资料（原始文件）完整（培训通知、讲义、签到、照片、考卷、培训小结等） 。3、 （2 分）临床科室有院感知识学习培训考核记录，每季度一次。4、 （4 分）医院工作人员掌握医院感染管理相关培训的内容。5、 （4 分）医院感染管理专（兼）职人员经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。医院感染管理专（兼）职人员每年参加地市级以上培训不少于 1 次。1、查阅资料，培训计划中培训对象、内容、形式、时间、地点、授课人等项目完整得3 分,开展医院新职工岗前培训得 1 分；2、培训通知、讲义、签到、照片、考卷、培训小结等培训资料每项各得 1 分。3、查阅 2 个科室资料，每个科室资料缺陷扣 2 分；4、提问考核，抽查 4 名人员，每人回答无明显缺陷得 1 分。5、院感管理人员经岗位培训并考核合格得 2 分，每年参加地市级以上培训不少于 1 次得 2 分。2 环境清洁消毒（共 15 分）1、 （2 分）医院应有环境清洁消毒的制度及 SOP 流程，对清洁消毒方法、频率及洁具的管理有明确的规定，符合医疗机构消毒技术规范 。2、 （3 分）正确配制、使用消毒剂；抹布、拖把分区使用，有明确标识，用后清洗、消毒，干燥备用，方法正确。3、 （10 分）治疗室的荧光标记清除率 100%。1、查阅资料；制度及流程各 1 分，制度或流程不完善各扣 1 分；2、现场查看治疗室或诊室，以下每小点1 分：（1）正确使用消毒剂， （2）抹布、拖把分区使用有标识， （3）抹布、拖把等清洁用具正确清洗消毒干燥备用；3、现场抽查治疗室，运用荧光标记法对环境清洁效果进行评价。对治疗室荧光标记10 处，每个标记清除不完全扣 1 分。3 手卫生规范（共 17 分）1、 （2 分）依据手卫生规范制定手卫生管理制度，开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训。 2、 （4 分）手卫生设施完善、便捷、足量，应配备洗手1、查阅资料。未建立制度或未培训各扣 1 分；2、现场查看 2 个手卫生设施，1 项设施缺陷2设施、洗手液、干手装置、速干手消毒剂，张贴手卫生图示，重点部门应配备非手触式水龙头。 3、 （6 分）医务人员掌握手卫生知识，工作人员手卫生方法正确。 4、 （3 分）工作人员依从手卫生时机实施手卫生。 5、 （2 分）有对手卫生知晓率、正确率、依从率的督导检查，有记录。扣 1 分，扣完 4 分为止；3、现场考核 3 名医务人员，每人 2 分；4、现场观察 3 个手卫生时机，每一次不依从扣 1 分；5、查阅资料。4 消毒灭菌管理（共 8 分）1、 （6分）医务人员应掌握消毒、灭菌的概念、无菌技术操作原则、外科手消毒知识，正确选用灭菌方法及消毒灭菌剂。2、（2分）对消毒及灭菌效果进行监测。1、现场考核 3 名医务人员，每名回答不正确扣 2 分。2、查阅监测资料。 5 无菌物品管理（共 5 分）1、 （1分）无菌物品、一次性使用无菌物品专柜放置，与非无菌物品分开，距地、距墙、距顶分别为20 cm、5 cm、50 cm。2、 （1分）无菌物品间有温湿度监控。3、 （1分）外包装不得进入治疗室。一次性使用无菌物品不得重复使用。4、 （1分）无菌物品包装符合要求，包布清洁、无破损，标识正确（有六项标识） ，无湿包，包内、外化学指示卡变色合格，无过期灭菌包。5、（1分）无菌器械清洁无污迹、锈迹。现场查看。6医务人员职业防护与职业暴露管理（共 20 分）1、 （2 分）在相应的地点有隔离防护必备的用品，包括手套、外科口罩、帽子、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等。 2、 （10 分）医务人员知晓隔离预防知识并能正确使用防护用品。 3、 （8 分）医务人员知晓紧急处理职业暴露的程序，发生职业暴露后有处理、报告、追踪记录。1、现场查看，本项 2 分，一项不全扣 1 分；2、现场考核 5 名工作人员，每名使用不正确扣 2 分；3、现场考核 4 名工作人员，每名回答不正确扣 2 分。7 消毒药械与一次性用品的审 1、 （3 分）医院感染管理部门应对购入的消毒药械（消毒产品分类目录中的消毒剂、消毒器械、生物指示 查看资料。1、查阅医院感染管理部门审核记录资料；3核（15 分） 物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品） 、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。2、 （6 分）消毒药械须有卫生许可证、卫生许可批件，次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫生部次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范和戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范要求。3、 （6 分）一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可证、经营许可证、注册证。2、抽查正在使用的两种消毒药械，每种证照不规范扣 3 分；3、抽查正在使用的两种一次性医疗用品