淋巴结和结外淋巴组织

第一节淋巴结反应性增生的基本类型（一） 反应性滤泡增生1.基本病变 淋巴滤泡增多（可遍及淋巴结副皮质和髓索内） ，具有生发中心和外套层；生发中心内含有多克隆性中心细胞和中心母细胞（免疫组化染色兼呈 和 阳性） ，其中散在可染小体细胞（形成星空现象） ，呈现亮极和暗极等。2.病理诊断 需与血管滤泡性淋巴结增生（Castleman 病） 、生发中心的进行性转化、滤泡性淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等鉴别。3.属于非特异性增生，提示 B 细胞免疫功能活跃，可见于类风湿关节炎、梅毒、 HIV 感染等。（二）反应性（单纯性）窦组织细胞增生1.基本病变 淋巴窦扩张，窦内的组织细胞增生（由较疏松的网状聚集至成片密集，胞核无异型性，胞质可吞噬淋巴细胞、红细胞或呈泡沫样） 。2.病理诊断 需于发生于淋巴窦内的转移癌、单核细胞样 B 细胞增生、伴有巨大淋巴结病变的窦组织细胞增生（Rosai-Dorfman 病） 、淋巴窦内反应性噬红细胞性组织细胞增生症、组织细胞增生症 X（朗格汉斯细胞组织细胞增生症）和在窦内生长的淋巴瘤（例如间变性大细胞淋巴瘤）等鉴别。3.属于非特异性增生，可见于淋巴结的炎性病变、癌性病灶的引流淋巴结等。（三）反应性副皮质增生（弥漫性反应性增生）1.基本病变 淋巴结副皮质区弥漫性扩大，淋巴滤泡减少、消失，窦隙狭窄、不清晰，以致淋巴结结构模糊；多种转化性淋巴细胞和组织细胞、巨噬细胞增生（可见核分裂象，有时易见） ，毛细血管后小静脉增生，可有 T 小结形成。2.病理诊断 是淋巴结增生性病变病理诊断的重要难点，尤其需与呈现各种多形性增生的淋巴瘤（例如周围 T 细胞淋巴瘤、混合细胞性霍奇金淋巴瘤等）鉴别。3提示 T 细胞免疫功能活跃，多为非特异性，常与病毒感染（例如传染性单核细胞增生症等）有关，也见于种痘后淋巴结炎、药物诱发性淋巴结病等。第二节生发中心的进行性转化1.病变 淋巴滤泡的生发中心增大，外套层小淋巴细胞增生并伸入生发中心内，生发中心的固有成分被伸入的小淋巴细胞分隔以致生发中心消失。2.病理诊断 需与反应性滤泡增生、滤泡性淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等鉴别。3.病理学意义 可能是结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤的瘤前病变。第三节血管滤泡性淋巴结增生（Castleman 病）（一）临床要点浅表或深部淋巴结肿大，也可发生于结外各部位；孤立性或多中心性；透明血管型：多为单发，良性；浆细胞型：多为全身性，常伴发热、贫血、血沉快、高丙种球蛋白血症等，可继发淋巴瘤。（二）病变1.透明血管型 淋巴滤泡增生，遍及皮质、髓质；滤泡生发中心萎缩，含有小动脉，其管壁有均质、红染物呈同心圆状沉积（具有诊断意义） ；滤泡的外套层明显增厚，其中的小淋巴细胞呈靶环样排列；滤泡间：毛细血管和小血管增生，含多量浆细胞、免疫母细胞等。本型需与反应性滤泡增生、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤以及胸腺瘤（发生于纵膈内者）等鉴别。2.浆细胞型 淋巴滤泡反应性增生；滤泡间：小血管增生，大量浆细胞浸润。本型需与类风湿性淋巴结炎、髓外浆细胞瘤等鉴别。第四节伴有巨大淋巴结病的窦组织细胞增生（Rosai-Dorfman 病）（一） 临床要点 多发于儿童和青少年，常为双侧颈淋巴结无痛性肿大，也可累及皮肤等结外部位，可伴有发热等全身症状和自身免疫病。（二）病变1.淋巴结 淋巴窦极度扩张，窦间淋巴组织萎缩并含多量浆细胞；窦内组织细胞增生；增生的组织细胞：核无异型性，胞质丰富、泡沫样，胞质内含有许多淋巴细胞、中性粒细胞等；增生的组织细胞呈 S-100 和 CD68 阳性、CD1a 阴性；淋巴结包膜增厚。2.结外部位 在淋巴细胞增生的蓝染背景中，呈现一些由增生组织细胞组成的淡染区，该淡染区内组织细胞的胞质内含有淋巴细胞、浆细胞等。3.病理诊断 需与重度单纯性窦组织细胞增生、间变性大细胞淋巴瘤、组织细胞增生症X（朗格汉斯细胞组织细胞增生症） 、窦内肉芽肿等鉴别。第五节嗜酸性淋巴肉芽肿（Kimura 病）（一）临床要点淋巴结多增大，也可累及软组织、腮腺、胃、肺等处。病程长，可自消，也可复发。可伴发热等全身性症状，外周血嗜酸性粒细胞可增多。（二）病变淋巴结结构无明显破坏，反应性增生；大量嗜酸性粒细胞浸润，在淋巴滤泡内、外形成嗜酸性脓肿（具有诊断意义） ；小血管增生（可呈血管瘤样） ，可见血管炎（管壁内嗜酸性粒细胞等浸润） 。（三）病理诊断需与非特异性嗜酸性淋巴结炎、寄生虫性淋巴结炎、混合细胞型霍奇金淋巴瘤、周围 T 细胞淋巴瘤等鉴别。第六节组织细胞性坏死性淋巴结炎（Kikuchi 病）（一） 临床要点多为中青年女性，颈部等浅表淋巴结肿大，可有压痛，常发热、皮疹、白细胞减少、血沉快等。可自愈。（二） 病变淋巴结结构尚存或有破坏；副皮质区扩大，散在性至大片碎屑样坏死（核尘） ，多自包膜之下向深部扩展；坏死灶内及其边缘处组织细胞/巨噬细胞增生并活跃地吞噬核尘、淋巴细胞、红细胞等，可见核分裂象；坏死区边缘免疫母细胞等转化性淋巴细胞增生（CD3 阳性） ，易见核分裂象（偶见病理性核分裂象） ；几乎不见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。（三） 病理诊断进行排除性诊断：需结合相关临床资料；病变需与淋巴结结核病、淋巴瘤或转移癌的继发性坏死、猫抓病淋巴结炎、系统性红斑狼疮淋巴结病、反应性组织细胞增生、周围 T淋巴细胞淋巴瘤等鉴别。第七节传染性单核细胞增多症的淋巴结病变（一） 临床要点多发于儿童、青少年，男性较多，发热、咽痛和淋巴结肿大（三联症） ，肝、脾可肿大，外周血白细胞增多（淋巴细胞60%） 、可见转化性大淋巴细胞（所谓的“单核细胞” ） ，血清嗜异性冷凝集试验阳性和 EBV 抗体阳性。（二） 病变副皮质区弥漫性增生，散在多量免疫母细胞（CD20 阳性） ；淋巴滤泡可反应性增生；窦扩张，可呈单核细胞样 B 细胞增生；髓索内含有数量不等免疫母细胞；可见灶性碎屑样坏死（核尘）和巨噬细胞吞噬核尘。（三） 病理诊断需结合相关临床资料；病变鉴别诊断（参见本章第一节“反应性副皮质增生” ） 。第八节皮病性淋巴结病（皮病性淋巴结炎）(一) 临床要点 慢性瘙痒性皮肤病患者局部引流淋巴结或全身浅表淋巴结肿大，外周血嗜酸性粒细胞常增多。(二) 病变副皮质区扩大，其中组织细胞、巨噬细胞结节性或弥漫性增生（HE 染片中包膜之下呈现淡粉染区域） ，T 小结增生，巨噬细胞胞质内外呈现黑色素、含铁血黄素等；该淡染区内可见交指样树突状细胞（S-100 蛋白阳性） 、朗格汉斯细胞（S-100 蛋白和 CD1a 阳性） 、T 免疫母细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等；淋巴滤泡、窦组织细胞反应性增生。(三) 病理诊断确诊需有明确的瘙痒性皮病史；需与霍奇金淋巴瘤、周围 T 细胞淋巴瘤（包括蕈样霉菌病/Sezary 综合征累及淋巴结）等鉴别，这类淋巴瘤患者可有瘙痒性皮病，可伴发皮病性淋巴结病。第九节淋巴结弓形虫病(一) 临床要点 多为免疫功能低下患者的机会性感染，后天性感染的弓形虫病主要累及淋巴结。肿大淋巴结有触痛。(二) 病变淋巴滤泡显著反应性增生；增生滤泡周围呈现由少数上皮样细胞形成的小肉芽肿，并长入滤泡内（具有诊断意义） ；边缘窦、小梁旁窦内单核细胞样 B 细胞增生；偶尔在巨噬细胞胞质内或细胞外检见弓形虫滋养体，或在细胞内检见弓形虫包囊。(三) 病理诊断确诊需要有关血清学检查和病原学检查的支持；需与其他感染性肉芽肿鉴别；需与可呈现单核细胞样 B 淋巴细胞增生的传染性单核细胞增多症、猫抓病、艾滋病等鉴别。 （参见本篇第五十三章第一节）第十节种痘后淋巴结炎(一) 临床要点皮肤接种牛痘疫苗 1-3 周后，局部（颈、腋、锁骨上等处）引流淋巴结痛性肿大，常随皮肤接种处的病变愈复而消散；接种其他疫苗后，局部引流淋巴结也可炎性肿大，统称为接种后淋巴结炎。(二) 病变 形似传染性单核细胞增多症等病毒性淋巴结炎，呈现滤泡性和（或）副皮质弥漫性反应性增生、免疫母细胞散在性增生，可混杂一些嗜酸性粒细胞、浆细胞浸润。(三) 病理诊断确诊需有近期疫苗接种史；需与病毒性淋巴结炎、霍奇金淋巴瘤、周围T 细胞淋巴瘤等鉴别。第十一节药物诱发性淋巴结病(一) 临床要点用药后几周至几个月内发生全身（常先颈部）淋巴结肿大；伴发热、皮疹、肝脾大、关节酸痛等；外周血可白细胞增多（可嗜酸性粒细胞增多） 、贫血等；最常由抗惊厥药（苯妥英钠等）引发，也可由抗生素、水杨酸类等多种药物引发；停用相关药物后，病症消失。(二) 病变 形似传染性单核细胞增多症等病理性淋巴结炎。(三) 病理诊断确诊需有使用抗惊厥药或其他相关药物史；需与病毒性淋巴结炎、霍奇金淋巴瘤、周围 T 细胞淋巴瘤等鉴别。第十二节淋巴组织非典型增生(一) 病变 泛指淋巴结内不能确诊为淋巴瘤或淋巴造血组织的其他恶性病变，又不能肯定为反应性病变的结节性或弥漫性淋巴组织增生，代表了若干种良、恶性质不明的“模糊性”淋巴组织增生。(二) 病理诊断进行病理会诊；进行免疫组化、基因重排、细胞遗传学检测；临床-病理随查，对于呈现多发性进行性淋巴结肿大，伴有发热、夜汗、消瘦、贫血、皮疹、肝脾肿大、血沉快、高丙种球蛋白血症的患者，尤应密切观察，必要时需再切取肿大淋巴结进行病理学检查。第十三节感染性肉芽肿(一) 有关疾病举例（病变要点）1. 细菌性 结核病，非典型分枝杆菌病，麻风，梅毒，猫抓病，伤寒，副伤寒，放线菌病，鼻硬结病等。2. 真菌性 组织胞浆菌病，隐球菌病，曲菌病，毛霉菌病，念珠菌病，卡氏肺孢子虫病等。3. 寄生虫性 弓形虫病，血吸虫病，丝虫病等。(二) 病理诊断1. 确诊某种肉芽肿的病因需结合患者的临床资料、病原学检查（组织切片的病原体染色、活检材料的病原体培养、血清学检查等） 。2. 需除外某些恶性肿瘤引发的淋巴结肉芽肿的可能性。第十四节异物性肉芽肿（一） 有关疾病举例（病变要点）1.淋巴管造影术后淋巴结病。2.聚硅酮性淋巴结病。3.胆汁性肉芽肿性炎淋巴结炎。（二） 病理诊断相关的临床资料；肉芽肿或巨噬细胞检见有关异物。第十五节结节病（一） 临床要点累及任何器官，好发于肺、淋巴结（尤其是肺门淋巴结） 、眼、皮肤等处，表现为肺内浸润性病变、淋巴结肿大、皮肤结节等；可伴高丙种球蛋白血症、高血钙、高尿钙；淋巴结内、血清中血管紧张素转化酶和溶菌酶含量增多；皮质类固醇治疗有效。（二） 病变上皮样细胞性肉芽肿，较小而一致，边界较清楚，很少融合；上皮样细胞大致同心圆状排列，胞质较红染；中心区可见纤维素样坏死（非干酪样坏死） ；外周围以较致密的网状纤维，进而胶原化并可透明变性；胞质内偶见星状小体和或 Schaumann小体（具有诊断提示意义） ；免疫组化染色：上皮样细胞胞质内呈血管紧张素转化酶阳性。（三） 病理诊断需先除外多种呈现结节病样肉芽肿的疾病（结核病、真菌感染等） ；结合有关临床资料。第十六节淋巴结梗死（一） 病因淋巴结内外血栓形成（继发于感染、血管炎、血凝性增强、栓塞、淋巴结活检手术等） ；继发于淋巴瘤或转移癌；不明（原发性） 。（二） 病变多发于浅淋巴结，突发性痛性肿大，可发热；淋巴结部分性或全部凝固性坏死：与存活组织截然分界，坏死灶内尚见原有结构残存（浸银染色：显示原有结构框架） ；坏死灶周围和结周淋巴组织内呈现急性、慢性炎症。（三） 病理诊断 1.呈现梗死性病变特点。注意与呈现坏死的其他淋巴结病变（结核病、组织细胞性坏死性淋巴结炎等）鉴别。2.分析梗死原因根据梗死灶内残影和梗死灶周围存活组织形态判断是否为恶性肿瘤（淋巴瘤抑或转移瘤） ；检查结周组织内是否存在血管炎、血栓形成等。第十七节淋巴结内上皮性包含物1. 常见异位组织的类型（举例）涎腺，甲状腺，胸腺，乳腺，子宫内膜，蜕膜，非特异性腺体，痣细胞巢等。2.病变和病理诊断识别各种异位组织的形态特点；淋巴结内异位甲状腺：应与淋巴结转移性甲状腺癌鉴别。第十八节霍奇金淋巴瘤（一） 临床要点 1.好发于青少年和中年人，结节硬化性霍奇金淋巴瘤多见于年轻女性，其余各型多见于男性。2.主要原发于淋巴结，很少原发于结外部位。3. 起病时常表现为单个或一组淋巴结、尤其颈部淋巴结无痛性肿大。4.随病情发展，肿瘤可累及结外，尤其脾脏。5.少数患者（20%-30%，尤其疾病晚期） ，可出现发热、盗汗和体重减轻等全身症状（称为 B症状） ，提示预后较差。（二） 基本病变1.肿瘤细胞为 R-S 细胞及其变型典型 R-S 细胞为双核细胞；变型瘤细胞包括单核 R-S 细胞（H 细胞） 、腔隙型 R-S 细胞、淋巴组织细胞型（L/H）细胞（或称爆米花细胞）和多形性 R-S 细胞。2. 背景病变 小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞/ 泡沫细胞（可形成肉芽肿） 、浆细胞、中性粒细胞和成纤维细胞等，坏死、纤维化。3. 分类及其病理特点和预后意义1 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：少见（约占 HL 的 5%） ，多发于中青年。由许多境界不清的结节组成，结节内有三种成分，即 L/H 细胞、小淋巴细胞和上皮样组织细胞。L/H 细胞免疫表型：LCA、 CD20、EMA/、CD15 、CD30/。小淋巴细胞大多数为 B 细胞，少数为 T 细胞，CD57T 细胞常围绕在 L/H 细胞周围。上皮样细胞散在或成簇分布于结节内。患者病变较局限、病期较早（多为、期） ，常无 B 症状，预后较好。2 经典型霍奇金淋巴瘤：包括结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。肿瘤细胞的免疫表型均为：LCA-、CD20-、EMA、CD15/ 、CD30。1) 结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）：约占 HL 的 60%，双折光性胶原纤维束将肿瘤分割成大小不等的结节。肿瘤细胞以腔隙性 R-S 细胞为主。依据结节内肿瘤细胞的多少分为 1 级（NS1）和 2 级（NS2 ） 。好发于年轻女性，常累及纵膈。预后相对较好，NS2预后比 NS1 差。2) 富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤（LRHL）：少见，呈弥漫性生长，在大量小淋巴细胞中散布少量典型 R-S 细胞，病变内有数量不等的上皮样细胞和混有少量嗜酸性粒细胞或浆细胞。预后相对较好。3) 混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）：较常见，约占所有 HL 的 25%，典型 R-S 细胞和H 细胞散布于由小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞、浆细胞和中性粒细胞组成的多形性背景中，伴不规则纤细的纤维化。预后一般。4) 淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）：最少见，好发于老年人。肿瘤细胞多为典型的 R-S 细胞和多形性 R-S 细胞，肉瘤样图像，可有广泛性纤维化和坏死，反应性炎症细胞明显减少。预后差。4. 诊断和鉴别诊断1 NLPHL：生发中心进行性转化（PTGC） 、淋巴结反应性增生、滤泡性淋巴瘤、富于 T 细胞和组织细胞的 B 细胞淋巴瘤等。2 LRHL：NLPHL、慢性淋巴细胞性白血病 /小淋巴细胞性淋巴瘤、MCHL 、传染性单核细胞增多症或病毒性淋巴结炎、富于 T 细胞的大 B 细胞淋巴瘤等。3 NSHL：LDHL、某些非霍奇金淋巴瘤（NHL） 、转移性癌或恶性黑色素瘤、胸腺瘤和生殖细胞瘤。4 MCHL：病毒性淋巴结炎、嗜酸性淋巴结炎、慢性肉芽肿性炎和某些 T 细胞淋巴瘤。5 LDHL：间变性大细胞淋巴瘤、软组织肉瘤。5. 临床分期（也用于非霍奇金淋巴瘤）1 期：病变累及一个区域的淋巴结（） ，或累及淋巴结以外的一个器官或部位（e） 。2 期：病变累及膈肌一侧的两个或更多区域淋巴结（） ，或累及一个区域以上淋巴结伴有淋巴结以外一个器官或部位（e） 。3 期：病变累及膈肌两侧的淋巴结区域（） ，或伴有淋巴结以外一个器官或部位受累（e） ，或伴脾脏受累（s） ，或上述淋巴结外两处同时受累（se） 。4 期：淋巴结外器官或部位弥漫性或播散性受侵犯，累及脾脏以外一个或多个器官（肝、骨髓、肺和皮肤）伴或不伴淋巴结累及；或孤立性累及淋巴结外器官或部位，但伴远隔部位淋巴结受累及。第十九节非霍奇金淋巴瘤B 淋巴细胞的瘤细胞表达 B 细胞抗原（CD19、CD20 、CD22） ，免疫球蛋白重链（IgH ）和轻链（IhL）基因重排。（一） WHO 分类 B 细胞淋巴瘤 WHO 分类：1.前体 B 细胞肿瘤：前体 B 细胞淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 2.周围 B 细胞肿瘤：B 细胞慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤、B细胞幼淋巴细胞白血病、淋巴浆细胞性淋巴瘤、脾边缘区 B 细胞淋巴瘤（绒毛状淋巴细胞） 、毛细胞白血病、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤、结外边缘区 B 细胞淋巴瘤/ 黏膜相关淋巴组织（MALT）型、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤（单核细胞样） 、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤（Burkitt）（二）前体 B 细胞淋巴母细胞性白血病/ 淋巴瘤（B-LBL/L）好发于儿童，男性多见。瘤细胞稍大于小淋巴细胞，弥漫排列，其间散布有吞噬核碎屑的巨噬细胞，呈“星空”样。免疫表型：TdT+、CD10+/-、CD99+。（三）B 细胞慢性淋巴细胞性白血病/ 小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）好发于老年男性，肿瘤侵犯骨髓和周围血液，伴或不伴有淋巴结受累及。肿瘤由弥漫性小淋巴细胞组成，其间存在一些由幼淋巴细胞和副免疫母细胞组成的增值中心。免疫表型：CD5+、CD23+、CD10-；12 号染色体三体型。（四）浆细胞骨髓瘤（五）结外边缘区 B 细胞淋巴瘤，黏膜相关淋巴组织型（MALT-MZL）好发于成人，女性稍多，最常位于胃，其他部位包括小肠、肺、眼眶、腮腺和甲状腺等，常有幽门螺杆菌胃炎史或自体免疫性疾病。肿瘤由边缘区 B 细胞/单核细胞样 B 细胞、小淋巴细胞和浆细胞组成，瘤细胞可侵入反应性滤泡（滤泡植入）和腺体内（淋巴上皮病变） 。免疫表型：IgM+、IgD-、CD5-、CD10-、CD23-。部分病例呈现 t（11；18 ） ，无 bcl-1 或 bcl-2基因重排。小 B 细胞淋巴瘤的免疫组化鉴别诊断B-CLL/SLL：CD5+、CD10-、CD23+、cyclinD1-；淋巴浆细胞性淋巴瘤：CD5-、CD10-、CD23- 、cyclinD1-； 滤泡性淋巴瘤：CD5-、CD10+、CD23-、cyclinD1- ；套细胞性淋巴瘤：CD5+、CD10-、CD23-、cyclinD1+；淋巴结边缘区 B 细胞淋巴瘤：CD5-、CD10- 、CD23- 、cyclinD1-；结外边缘区 B 细胞淋巴瘤（黏膜相关淋巴组织淋巴瘤）：CD5-、CD10-、CD23- 、cyclinD1-。（六）套细胞淋巴瘤（MCL）好发于老年男性，除累及淋巴结外，还可累及脾、口咽环、骨髓、周围血液和胃肠道（淋巴瘤样息肉病） 。肿瘤由一致的小至中等大淋巴细胞组成，缺乏转化的大细胞（中心母细胞或免疫母细胞） ；瘤细胞间常散布一些无吞噬活性的上皮样细胞。小血管壁可有玻璃样物沉积。免疫表型：IgM+、IgD+、CD5+、CD23-、CD10-、cyclinD1+。约 2/3 病例染色体易位 t（11；14） ，bcl-1 基因重排。（七）滤泡性淋巴瘤（FL）好发于中老年。由中心细胞和中心母细胞组成肿瘤性滤泡。依据滤泡的多少可分为滤泡为主（滤泡75%） 、滤泡与弥漫混合（滤泡 25%-75%）和弥漫为主（滤泡25%） ；依据滤泡内的中心母细胞数量（cb）又可分成 1 级（0-5cb/HPF ） 、2 级（6-15cb/HPF） 、3 级（15cb/HPF） 。免疫表型：CD5- 、CD10+、CD23-/+、bcl-2+。大多数病例 t（14；18） ，bcl-2 基因重排。（八）弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）最常见，好发于中老年人。瘤细胞大，弥漫分布；分为中心母细胞性；免疫母细胞性；富于 T 细胞和组织细胞性；间变性大 B 细胞；淋巴瘤样肉芽肿型；浆母细胞性。肿瘤最常位于淋巴结，也可位于结外（胃肠道、口咽环、骨、脾、中枢神经系统和生殖系统等） 。免疫表型：CD5-/+、CD10-/+、bcl-2+/-、bcl-6+/-，Ig 基因重排。临床上 DLBCL 有三个亚型：纵膈（胸腺）大 B 细胞淋巴瘤；血管内大 B 细胞淋巴瘤；原发性渗出性淋巴瘤。（九）伯基特淋巴瘤 好发于儿童，常位于结外（如颅骨、肾、卵巢和胃肠道） ，与 EB 病毒感染关系密切。瘤细胞中等大，有多个小核仁，胞质中等量、嗜碱性，弥漫或黏附性生长，吞噬核碎屑的巨噬细胞散布在瘤细胞之间并形成“星空”样。免疫表型：IgM+、CD5-、CD10+、CD23-、Ki-67（MIB-1）+（几乎 100%） 。大多数病例呈现 t（8；14） 、EBER1/2+。二、T 细胞淋巴瘤T 淋巴细胞瘤的瘤细胞表达 T 细胞抗原（CD3、CD5、CD45RO、CD4 或 CD8） ，T 细胞受体（TCR）基因重排。NK 细胞淋巴瘤也包括在 T 细胞淋巴瘤大类中，NK 瘤细胞表达CD2、CD16、CD56 和 CD57，不表达 CD3，无 TCR 基因重排。（一） T 细胞（包括 NK 细胞）肿瘤 WHO 分类：1.前体 T 细胞肿瘤：前体 T 细胞淋巴瘤母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/L） 、母细胞性 NK 细胞淋巴瘤；2.周围 T 和 NK 细胞肿瘤：T细胞幼淋巴细胞性白血病、T 细胞大颗粒淋巴细胞性白血病、侵袭性 NK 细胞白血病、成人T 细胞白血病/淋巴瘤、NK/T 细胞淋巴瘤（鼻型） 、肠道 T 细胞淋巴瘤、皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤、肝脾 T 细胞淋巴瘤、蕈样霉菌病和赛塞利（Sezary）综合征、CD30+ 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL，原发于皮肤） 、周围 T 细胞淋巴瘤（非特殊性） 、血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤（AITCL） 、CD30+大细胞间变性淋巴瘤， T 细胞和裸细胞，原发性和全身性。（二）前体 T 细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/L）较常见，好发于儿童和青少年，男性居多。临床表现为纵膈（胸腺）迅速增大和周围淋巴结肿大。肿瘤的形态学与 B-LBL/L 相似，但为 T 细胞免疫表型，呈 TdT+、CD99+ 。（三）NK/T 细胞淋巴瘤（鼻型）好发于男性成人，最常见于面部中线（鼻和腭部） ，也可位于皮肤、睾丸、胃肠道和软组织。临床上表现为溃疡性破坏性病变。病变以侵犯血管和血管破坏性浸润为特征，由数量不等非典型小、中和大淋巴细胞组成，混有一些浆细胞、免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞，常伴显著坏死。免疫表型：CD2+、CD56+、CD45RO +、CD3+、CD43+、 、CD16-、CD57-，EBER1/2+、细胞毒性标记（TIA-1、粒酶 B 等）阳性。（四）蕈样霉菌病 最常见的皮肤原发性淋巴瘤，好发于中老年男性。临床上表现为多发性皮肤斑片、斑块和结节，伴瘙痒，病程可长达数年，甚至数十年。肿瘤由不规则小淋巴细胞组成，核呈脑回状。瘤细胞常浸润表皮，形成 Pautrier 微脓肿。（五）周围 T 细胞淋巴瘤（非特殊性）WHO 分类中将发生在淋巴结内 T 细胞淋巴瘤简化为三种类型，即非特殊性；血管免疫母细胞性；CD30+间变性大细胞淋巴瘤。非特殊性周围 T 细胞淋巴瘤发于中老年人，肿瘤由小、中至大淋巴细胞以不等数量混合而成，即过去的所谓多形性 T 细胞淋巴瘤。肿瘤内可有数量不等的嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞，小血管（高内皮）增生。肿瘤仅累及滤泡间副皮质区时，称为 T 区淋巴瘤；肿瘤内有许多成簇上皮样组织细胞时，称为淋巴上皮样细胞淋巴瘤（Lennert 淋巴瘤） 。（六）血管免疫母细胞性 T 细胞淋巴瘤 好发于老年男性。临床上表现为全身淋巴结肿大，伴发热、体重减轻、皮疹和多克隆性高 球蛋白血症。淋巴结结构被高度富于血管和异常淋巴细胞的浸润所淹没。瘤细胞同非特殊性 T 细胞淋巴瘤，但常见较多透明 T 细胞，小静脉显著增生、分支状，管壁增厚或玻璃样变（PAS+） 。滤泡和生发中心消失，但滤泡树突细胞（FDC）显著增多（ CD21+，CD23+ ） 。瘤细胞之间有数量不等浆细胞、浆母细胞、B 免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和上皮样组织细胞。（七）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）好发于儿童和青少年，肿瘤最初沿淋巴窦生长，而后侵犯副皮质区，最后累及整个淋巴结。瘤细胞大，核大、奇形，黏附在一起，易误诊为转移性癌、恶性黑色素瘤或恶性组织细胞增生症。免疫表型：CD30+、LCA+/- 、EMA+/-、ALK1+ 、细胞毒性标记（TIA-1、粒酶 B 等）阳性、CD15-、CK-、S-100 蛋白阴性。半数病例呈现 t（2 ；5） 。第二十节白血病浸润一 淋巴细胞型白血病（一） 急性淋巴母细胞性白血病（ALL）少见，好发于儿童和青少年，当骨髓中淋巴母细胞25%时，无论有无肿块都应诊断为 ALL，其中 B-ALL 占 85%，T-ALL 占 15%。形态特征和免疫表型见非霍奇金淋巴瘤。（二） 慢性淋巴细胞性白血病（CLL）较常见。B-CLL 好发于老年男性，诊断标准为周围血中淋巴细胞绝对数10*10 9/L，至少维持 4 周；骨髓中淋巴细胞 30%。曾将 B 幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）视为 B-CLL 的一个变型，但是由于 B-PLL 中的幼淋巴细胞55%、发病时即表现为脾肿大等，WHO 新分类视其为独立类型。绝大多数 T-CLL 实际上由幼淋巴细胞组成。WHO 只列 T-PLL 为独立类型，好发于中青年男性，周围血中淋巴细胞数高达 100*109/L，其中 80%-90%为幼淋巴细胞。二 髓细胞性白血病（一） 急性非淋巴细胞型白血病（ANLL）分为七型：M1 为急性原粒细胞白血病，未分化型；M2 为急性原粒细胞白血病，部分分化型；M3 为急性早幼粒细胞白血病； M4 为急性粒-单核细胞白血病；M5 为急性单核细胞白血病；M6 为急性红白血病；M7 为急性巨核细胞白血病。M1 、M2 和 M3 统称为急性粒细胞（髓细胞）白血病（AML） 。（二） 慢性粒细胞白血病（CML）由幼稚粒细胞，主要是中幼和晚幼粒细胞组成，好发于成年人，周围血白细胞数常高达（100-250）*10 9/L，起病慢，临床上表现为疲劳、食欲减退、消瘦、盗汗、贫血、出血倾向和巨脾。在组织学切片中可见大量幼稚粒细胞，可找见嗜酸性幼稚粒细胞。免疫组化染色时，瘤细胞呈现 CD15+、CD68+和 MPO+可确诊为CML。三、髓细胞肉瘤或称粒细胞肉瘤，是幼稚粒细胞形成的实体性恶性肿瘤，常继发于 AML或 CML。好发于儿童和青少年。常累及扁骨和长骨、肝、脾、淋巴结、乳腺、胃肠道、皮肤、软组织等处。有些肿瘤切除后置于空气中可呈现浅绿色，称为绿色瘤。肿瘤由不同分化阶段的幼稚粒细胞组成，诊断标准同 CML。第二十一节组织细胞和树突状细胞肿瘤（一） WHO 分类 1.巨噬细胞/组织细胞肿瘤：组织细胞肉瘤；2. 树突状细胞肿瘤：朗格汉斯细胞组织细胞增生症、朗格汉斯细胞肉瘤、交指样树突状细胞肉瘤/肿瘤、滤泡树突状细胞肉瘤/肿瘤、树突状细胞肉瘤，非特殊性。（二） 组织细胞肉瘤 很少见，由具有吞噬活性的肿瘤性组织细胞所构成的实体瘤。免疫表型：CD68+、LYS+、CD11c+、CD14+ 、B 和 T 细胞标记阴性，无 Ig 和 TCR 重排。目前认为，所谓的“恶性组织细胞增生症”实际上是伴有嗜血细胞综合征的淋巴瘤（例如 NK/T 细胞淋巴瘤、间变大细胞性淋巴瘤、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤等） 。真正的恶性组织细胞增生症