体位性低血压

体位性低血压 -如何获得最佳的心脑保护内三科 祝宾晔一、定义二、检查时间三、分类四、病因学五、发病机制六、临床症状七、患病率及死亡率 八、危险因素及危害九、对策十、治疗十一、护理干预十二、体位性低血压的预防一、定义体位性低血压（ Postural Hypotension, PH）或直立性低血压（ Orthostatic Hypotension, OH）体位由卧位变换为直立后 3分钟内，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。通常认为收缩压较平常下降大于 20mmHg，或舒张压下降大于 10mmHg，伴或不伴症状 (1996 AAS/AAN)。二、检查时间2007年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗的过程中，应测量坐位及立位血压 ，以及早发现体位性低血压患者。一旦发生体位性低血压，应反复测量不同体位的血压，以便明确诊断，对症治疗，避免因晕厥给病人带来不良影响。 三、分类体位性低血压分为突发性和继发性两种。突发性多因植物神经功能紊乱，引起直立性小动脉收缩功能失调所致。主要表现是直立时血压偏低，还可伴有站立不稳，视力模糊，头晕目眩，软弱无力，大小便失禁等，严重时会发生晕厥。继发性多见于 脊髓疾病 ， 急性传染病 或严重感染 (如 大叶性肺炎 )， 内分泌紊乱 ，慢性 营养不良 或使用降压药、 镇静药 之后。 四、病因学血压的形成主要取决于心脏排血、周围血管阻力和循环血量 3个因素，三者之间相互适应，互相协调，才能保证血压的相对稳定，这种协调主要通过神经 -体液调节来完成，无论何种原因造成上述三种因素之一或 多个功能发生障碍或其协同作用受损，必然导致血压的异常变化。心脏排血减少、周围血管阻力下降和（或）循环血量不足引起血压降低，反之引起血压升高。正常体位变换时血压的调节体位变换回心血量下降 心输出量下降刺激大血管容量感受器、压力感受器 心血管中枢整合传入信息动脉和静脉血管收缩、心率加快、心脏收缩力增加 心脏输出量增加适应体位的改变维持正常血压人体有平卧位改为直立时约有 500-700ml血压蓄积在下肢、内脏和肺循环，使回心血量减少，心排血量降底，在最初 15分钟循环血量丧失 15%-20%，引起血压下降，人体可通过上述调节机制短时间内使血压恢复。当 上述任何一种自身调节机制失常，或药物影响，即可出现血压下降，各脏器灌注减少。其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可导致乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥 。可导致冠脉灌注不足。老年人发生体位性低血压的主要原因如下：1、神经系统疾病 神经源性体位性低血压是体位性低血压的一个重要原因。2、内分泌代谢性疾病 垂体功能减退、肾上腺皮质功能减退、糖尿病性神经病变、甲状腺功能低下等均可引起体位性低血压，这主要是由于主动脉弓、颈动脉窦的老化、硬化性的改变，导致主动脉弓压力感受器对血压波动不敏感，效应器对缩血管物质的反映受限，使小动脉反射性收缩发生障碍所致。3、心血管系统 主动脉瓣或二尖瓣严重狭窄、充血性心衰、缩窄性心包炎、心包积液、梗阻性心肌病、多发性大动脉炎等。4、血容量不足 腹泻、呕吐、大量脱水、过度利尿、出汗过多、失血过多等。5、医源性 抗高血压药：以 胍乙啶 和 神经节阻断药 最常见，其他还有肼苯哒嗪、 双肼苯哒嗪 、 优降宁 和 - 甲基多巴 等。这类药物都能使血管紧张度降低，血管扩张和血压下降。 镇静类药：以肌肉或静脉注射 氯丙嗪 后最多见。氯丙嗪除具安定作用外，还有抗 肾上腺素 作用，使血管扩张血压下降；另外还能使小静脉扩张，回心血量减少。 抗肾上腺素药 ：如妥拉苏林、 酚妥拉明 等，它们作用在血管的 - 肾上腺素受体 （收缩血管的受体）上，阻断 去甲肾上腺素 的收缩血管作用。 血管扩张药：如 硝酸甘油 等，能直接松弛血管平滑肌。 6、有广泛的静脉曲张或血栓性静脉炎五、发病机制1、有效循环血量减少 失血、失液所致的血容量绝对不足和血管扩张剂所致的血容量相对不足。2、年龄相关性大动脉弹性减弱及心血管反应性的降低3、自主神经功能失调 常因阻断压力感受器反射弧的某一部分，使周围血管张力不能随体位改变而变化。4、舒血管因子的释放增多 如组胺、 5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等血浓度升高引起周围血管舒张等。六、临床症状 脑部症状 心、肾及其他症状 眩晕 视力障碍心脏心绞痛视力模糊 肾脏灰朦 少尿管状视野 其他盲点、短暂性黑朦 颈项部疼痛色觉障碍 腰背部麻木、疼痛意识障碍认知障碍无力、嗜睡疲乏跌倒晕厥n 病情严重者可出现每当患者变换体位时血压迅速下降，导致头晕、晕厥你、跌倒、骨折发生率大大增高，影响了患者生活质量，以致被迫卧床不起，给患者、家庭和社会带来了严重问题。七、患病率及死亡率 Circulation 1998,98:2290-2295我国正步入老龄社会， 2007年底 60岁以上人口 1.53亿；高血压患者超过 2亿，糖尿病患者超过 3千万。体位性低血压 发病率随着年龄增长而增加，老年人群患病率从 4 33不等。高血压、糖尿病人群中 体位性低血压 更多见，尤其是服用多种降压药的患者。Honolulu Heart Program cohort (n 3522).体位性低血压在不同年龄组的患病率体位性低血压在不同年龄组的患病率Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohortP=0.0001存活率与 体位性低血压八、危险因素8.1、老年人老年人由于心血管系统逐渐硬化，大血管弹性纤维也会减少，交感神经增强，可使老年人收缩期血压升高。长期偏高的血压，不仅损害压力感受器（位于颈动脉处）的敏感度，还会影响血管和心室的顺应性。当体位突然发生变化或服降压药以后，在血压突然下降的同时，缺血的危险性也大大增加。老年人耐受血容量不足的能力较差，可能与其心室舒张期充盈障碍有关。因此，任何急性病导致的失水过多，或口服液体不足，或服用降压药及 利尿药 以后，以及平时活动少和长期卧床的病人，站立后都容易引起体位性低血压。 8.2、糖尿病另一项研究调查了 868 其中 98 位为糖尿病患者：糖尿病患者合并 体位性低血压 具有更高的心血管死亡的风险，糖尿病神经病变可能是这一现象的原因。由于交感神经节后纤维受损，儿茶酚胺合成功能减退，外周阻力血管收缩不良，故引起体位性低血压。8.3、高血压病长期高压造成动脉僵硬度增加，压力反射调节机制钝化。8.4.长期使用降压药8.5、心血管疾病有关文献报道心血管自主神经反射功能下降造成心脏和血管的损伤是导致死亡等不良事件危险增加的真正原因，而 OH只是反映心血管自主神经功能下降的一个标记。体位性低血压 危害前瞻性研究证明 体位性低血压 是脑卒中的危险因素1、 体位性低血压 带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管事件发生；2、 体位性低血压 的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关；3、有研究显示 70岁以上老人中， 体位性低血压 占 7%；死亡率增加64%;4、是引起晕厥的常见原因之一。九、对策1、 早期筛查出 体位性低血压 患者；2、治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑供血不足的症状，及早处理 体位性低血压 ；3、原发病的治疗，调整降压及扩血管药，结合 体位性低血压 的非药物治疗对大多数患者有效；4、严重的患者需药物治疗。十、治疗治疗目标：消除症状、使其影响最小化，减少血压下降幅度，预防 体位性低血压 教育及非药物治疗措施是治疗的基石。（一）病因治疗治疗措施非药物治疗：1、扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管神经系统的适应性；2、调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄入，物理运动疗法 ，浴疗、训练。药物治疗：盐皮质激素类药物氟氢可的松，直接或间接拟交感神经药、肾上腺素能 1 受体激动剂、甲氧胺福林、间接拟交感神经药、育亨宾，其他促红细胞生成素、去氨加压素等，严重的自主神经功能衰竭患者，去甲肾上腺素静点。少数慢性体位性低血压患者，也可给中药治疗，如补中益气丸、生脉饮。 （二）饮食治疗1，荤素兼吃，合理搭配膳食，保证摄入全面充足的营养物质，使体质从纤弱逐渐变得健壮。 2，如伴有红细胞计数过低，血红蛋白不足的贫血症，宜适当多吃富含蛋白质，铁、铜、叶酸、维生素 B12、维生素 C等 “造血原料 “的食物，诸如猪肝、蛋黄、瘦肉、牛奶、鱼虾、贝类、大豆、豆腐、红糖及新鲜蔬菜水果。纠正贫血，有利于增加心排血量，改善大脑的供血量，提高血压和消除血压偏低引起的不良症状。 3，莲子，桂圆，大枣，桑椹等果品，具有养心益血，健脾补脑之力，可常食用。4，伴有食少纳差者，宜适当食用能刺激食欲的食物和调味品，如姜，葱，醋，酱，糖，胡椒，辣椒，啤酒，葡萄酒等。 5，与高血压病相反，本病宜选择适当的高钠，高胆固醇饮食。氯化钠（即食盐）每日需摄足 12-15克，含胆固醇多的脑，肝，蛋，奶油，鱼卵，猪骨等食品，适量常吃，有利于提高血胆固醇浓度，增加动脉紧张度，使血压上升。 （三）体位性低血压的急救 一旦发生体位性低血压，立刻将病人抬放在空气流通处，或将头放低，松解衣领，适当保温，病人一般很快苏醒。对发作持续较长而神智不清楚的病人，可针灸 百会 、 人中 、 十宣 ，必要时皮下注射升压药。（三）体位性低血压的急救由氯丙嗪所致的体位性低血压禁用肾上腺素，因为肾上腺素具有 作用和 作用，而 作用可被氯丙嗪所阻断， 作用就会突出地表现出来，引起某些血管扩张，使血压进一步降低。此时可选用单纯兴奋 受体的 拟肾上腺素药 ，如美速可新命，或新福林等，但纠正血压效果也不可靠。十一、护理干预1、晚上睡觉将头部垫高，可减轻低血压症状。2、锻炼身体，增强体质。平时养成运动的习惯，均衡的饮食，培养开朗的个性，保证足够的睡眠，规律正常的生活。 3、早上起床时，应缓慢地改变体位，防止血压突然下降，起立时不能突然，要转身缓缓而起，肢体屈伸动作不要过猛过快，例如提起，举起重物或排便后起立动作都要慢些。洗澡水温度不宜过热，过冷，因为热可使血管扩张而降低血压，冷会刺激血管而增高血压。常淋浴以加速血液循环，或以冷水，温水交替洗足 .对有下肢血管曲张的老人尤宜穿用有弹性的袜子，紧身裤或绷带，以加强静脉回流。体格瘦小者应每天多喝水以便增加血容量。 4、不要在闷热或缺氧的环境中站立过久，以减少发病。低血压患者轻者如无任何症状，无需药物治疗。重者伴有明显症状，必须给予积极治疗，改善症状，提高生活质量，防止严重危害发生。十二、体位性低血压的预防1、 控制血糖达标，避免低血糖的发生。定期筛查并疗 糖尿病慢性并发症 ，监测血压变化。2、 其次是合理饮食，避免饮食过饱或饥饿，进餐后不宜立即起立和从事 体力活动 。3、不饮烈酒，可适当饮用少量葡萄酒。4、 平时应根据自己的身体耐力制订锻炼计划，坚持运动，增强体质。多饮水可增加血容量而提高血压。活动后出汗较多时，注意盐和水的