人工股骨头置换术后股骨柄假体断裂不伴临床症状病例一例

【 病例报导】人工股骨头置换术后股骨柄假体断裂不伴临床症状病例一例贵阳医学院附属医院骨外科v 患者，黄堂珍，女性， 66岁。 因 “左膝关节疼痛伴功能障碍 5+年，加重 3+月 ”入院，门诊以 “左膝类风湿性关节炎 ”收入我科， PE：左膝较右膝肿大， ROM45120 ，疼痛较剧、尤以活动时为甚，髌骨活动性差。v 入院后完善相关辅助检查，明确诊断为 “1.左膝类风湿性关节炎 2.双膝骨性关节炎 3.原发性高血压 ” 。排除相关手术禁忌后，于 2008年 11月 6日，在全麻下行 “左侧人工全膝关节置换术 ”，手术顺利，术后给予预防感染及相关对症治疗。v 术后第 16日患者治愈出院，左膝关节手术切口甲级愈合、功能恢复良好，疼痛明显缓解、 ROM 10130 ，可扶助行架下地行走、功能锻炼。【 基本资料 】【 讨论重点 】v 患者 既往 16年前（ 1993年 2月 22日） 因车祸致右股骨颈骨折 (头下型 )行 右侧人工全髋关节置换术（生物型）， 患者术后扶单侧手杖行走，关节功能恢复良好、日常生活可自理。v 入院查右髋关节活动自如， ROM 0130 ，正常活动时无异感。1993年 2月 22日行右侧人工全髋关节术后（生物型）v 术后第 2年（ 1995年 10月 5日）复查右髋 X线平片示假体股骨柄中段不完全断裂。v 患者在此期间无任何不适，复查结果回示后拒绝手术翻修，医师建议其继续扶手杖助行，服用钙剂预防骨折。 v 此后，多次复查均示假体柄断裂加重，患者仍无任何临床症状v 术后第 3年（ 1996年 6月 25日）复查右髋 X线平片示假体完全断裂。v 术后第 4年（ 1997年 10月 29日）再次复查右髋 X线平片示假体断裂处较 96年稍有移位。 v 此后，因一直无任何临床症状，患者未逐年继续复查。v 直至 2005年行第 4次右髋 X线平片复查，结果回示假体柄近中下 1/3处出现另一断裂。v 自 1993人工全髋关节置换术来，患者扶单侧手杖辅助行走，从未出现过右髋关节明显不适及功能障碍。v 而且，可自如适应日常生活，包括晨起早锻炼，甚至手杖助行登山等活动。v 直至今年 （ 2008年 10月 29日）， 患者因左膝类风湿性关节炎再次入院，行左膝类风湿性关节炎手术治疗。v 复查右髋 X线平片示：右侧人工髋关节柄中段两处完全断裂并有横向轻度错位、周围骨质无明显吸收及硬化，近段假体亦无明显下沉与松动 。v 与此同时，患者右下肢髋关节近年来仍然无任何疼痛不适等临床症状。v 股骨柄假体损坏通常与下列因素有关：v 1. 临床因素 : 身高、体重过大并患有退行性关节炎的患者；体力活增加，尤其是术后恢复中高度活动量的日常行为，如抬举重物活动量增加时。 v 2. 材料与设计 ：假体的横截面过小；金属的疲劳强度相对较低 大部分发生在不锈钢假体或假体的冶金制造有缺陷。【 分析 】v 3. 技术因素：v 假体处于内翻位是所有技术因素中影响最大的；v 柄近端骨水泥或骨支持不足或二者都不足；v 长柄的股骨假体或假体的水平偏距增加 两者都使折弯力距增加；v 因不当操作使钻头在假体表面造成刮痕；v 以及各种不正确的骨水泥填充技术导致的假体折弯应力也是股骨柄假体折断的常见原因。 4.本病例，从影像学资料等来分析，尚未发现有明显的技术不当之处。患者身高 161cm、体重 75kg，并患有关节退行性变；使用假体为国产的生物型假体，这些都与假体易发生断裂有密切关系。v 假体柄的变形和折断由周期性负荷所引起，通常于手术后数年才发生。尽管平均时间为 3.5年，但断裂发生也可早于术后 618个月，有些假体在完全断裂前可能先发生变形或部分断裂。v 大腿或膝部的疼痛，通常是假体出现问题的先兆，而假体折断通常给患者带来的最大不适表现为：行走或从坐位起身时的疼痛症状。【 讨论 】v 本例患者假体断裂并非由暴力引起，而是历经约 2年的缓慢过程，这也是通常假体断裂常见的方式。v 但本例患者发生假体断裂后十多年来，无论在假体断裂前或后均无任何疼痛等临床表现，而且影像学资料显示：假体周围骨质无明显吸收及硬化，近段假体亦无明显下沉与松动。【 讨论 】v 通常假体柄在出现任何程度的弯曲，而且弯曲继续进展或发现有不全断裂时，应尽早进行翻修，以便在发生完全断裂前可以将假体整个取出，以免给患者引起不必要的痛苦，以及使将来翻修出现困难。【 讨论 】v 特殊情况下，临床上可能会遇到假体柄不完全断裂者因经济或身体原因而无法行翻修手术者，如果无临床症状，可根据情况建议扶杖助行、减少活动量、防止骨质疏松、预防骨折，有时也可能会使患者较好地长时间生活，而无需行人工关节翻修手术。【 讨论 】v 正如本例患者，由于保护