原发性肝癌病例讨论

原发性肝癌病例讨论血液肿瘤科2011-07-27血液肿瘤科病例报告患者女， 67岁，已婚，退休干部，家住湘潭市煤机厂。因右上腹痛半年余，诊断原发性肝癌 4月余，头昏、纳差、乏力 2月余于 2011年 7月 11日第七次入院。入院体查T:37.2 P:98次 /分 R: 20次 /分 BP :120/70mmHg ,神志尚清，消瘦，自动体位，慢性病容，精神差，贫血貌，恶病质。皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不肿大。双侧，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外 0.5cm,触无震颤，律齐。上腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压之不适，无反跳痛，肝右肋下约 8CM,左肋下 6CM,质硬，边钝，表面有结节感，无明显触痛，脾肋下未及，腹水征阳性。双下肢中度浮肿，四肢肌力、肌张力可。辅助检查： 2011.2.21腹部增强 CT示肝区占位性病变性质待定：原发性肝癌并腹膜后淋巴结转移？肝囊肿 2011.3.4肝穿刺活检病检示： (肝脏肿块 )穿刺小组织中见少量腺癌巢 . 入院诊断： 1、原发性胆管细胞癌并腹膜后淋巴结转移、腹水 2、肝囊肿、贫血（中度）、低蛋白血症、电解质失衡、轻度肝损并淤胆、脑白质变性住院经过：入院查肿瘤标志物示 CEA、 CA19-9、 CA12-5升高。 B-R示重度贫血， WBC 及中性粒细胞升高。ECG示窦速，电轴左偏， FCG(+)。 B超示肝内弥漫性实性占位病变：肝癌可能？肝发性囊肿，多肝内胆管轻度扩张，腹腔积液，余未见明显异常声像。肝肾功能示ALT、 TBIL Tp、 ALB ,UA ,AST、 ALP、 GGT ,血糖稍低，电解质示低钠低氯血症，低血清钙。 AFP正常， D二聚体 为 7.85ng/ml。术前四项抗 HBS阳性。予以护肝、护胃、补液、止痛、抗炎等对症治疗，患者病情进展，并发肝性脑病、继发感染、肝肾综合症，自动出院。病例报告护理诊断v 1、疼痛：肝区痛、与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵、疼痛：肝区痛、与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。拉或肝动脉栓塞术后产生栓塞后综合征有关。v 2、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤对机、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。3、有感染的危险：、有感染的危险： 与长期消耗、抵抗力下降、与长期消耗、抵抗力下降、化疗有关。化疗有关。v 4、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病v 5、恐惧：腹部疼痛、担心预后。、恐惧：腹部疼痛、担心预后。概述v原发性肝癌 (Primary carcinoma of the liver)是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤 .世界最常见也恶性程度最高肿瘤之一。流行病学v 我国是肝癌的高发地区之一，我国有普查每十万人口中有 14.58-46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。v世界各地发病率有上升趋势 ,全世界每年平均约有 25万人死于肝癌 ,其中 40%发生在中国。本病可发生于任何年龄 ,以 40-49岁为多，男女之比为 25:1.病因一、病毒性肝炎 1、临床上原发性肝癌患者的 1/3有慢性肝炎史2、肝癌高发区人群的 HbsAg阳性率较低发区高，而肝癌患者血清 HbsAg 阳性率显著高于健康人群。3、已证实肝癌细胞中有 HbsAg存在， HBV可整合到宿主肝细胞的 DNA中。4、丙型肝炎于肝硬化肝癌的关系更密切。病因二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为 50-90% .在我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生 ,在欧美国家 ,肝癌在酒精性肝硬化的基础上发生 . 病因三、黄曲霉毒素 黄曲霉毒素 B1是肝癌最强的 致癌物，黄曲霉毒素 B1与 HBV有协同作用 .四、饮用水污染 池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水藻 ,可能与肝癌有关 .五、其它化学致癌物质 亚硝胺类 偶氮芥类、有机氯农药、 酒精等均是可疑的致肝癌物质 . 肝门静脉 收集食管下端、胃、小肠、大肠一部分、 胆囊、胰和脾等腹腔脏器不成对器官的血液。入肝前分左右两支进入肝左、右叶，反复分支肝血窦小静脉 肝静脉 下腔静脉病理大体分型（ 1）块状型：最多见 ,呈单个 ,多个或融合成块 ,直径=5cm.大于 10cm者称巨块型 .（ 2） 结节型 :较多见 ,有大小和数目不等的癌结节 ,一般直径不超过 5cm,结节多在肝右叶（ 3）弥漫型：最少见（ 4）小癌型：单个癌结节直径小于 3cm或相邻两个癌结节直径之和小于 3cm者称为小肝癌 .病理分型组织学分型（ 1）肝细胞型：最为多见 ,约占原发性肝癌的90%.癌细胞由肝细胞发展而来。（ 2）胆管细胞型：较少见 ,癌细胞由胆管上皮细胞发展而来。（ 3）混合型：最少见病理转移途径1、肝内转移 :最早在肝内转移2、肝外转移（ 1）血行转移 最常见的转移部位是肺（ 2）淋巴转移 转移至肝门淋巴结最为常见（ 3）种植转移 少见，可种植在腹膜、盆腔，卵巢等。临床表现一、本病起病隐匿 ,早期缺乏典型症状 .经甲胎蛋白普查，早起发现的病例可无任何临床症状和体征，称为 亚临床肝癌 。一旦出现肝癌临床表现，已至中晚期，中、晚期共约 6个月左右。临床表现二、中晚期临床表现（一）肝区疼痛 最常见的症状。多成持续性胀痛或钝痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。当肝表面的癌结节破裂，可突然引起剧烈腹痛，产生急腹症的表现。出血量大时可导致休克。（二）肝大 呈进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，常有大小不等的结节，有不同程度的压痛。如癌位于横膈面 ，主要表现为横膈局限性太高而肝下缘不下移。临床表现（ 三）黄疸 一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性 u 癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管u 肝细胞侵犯胆道u 肝细胞损害临床表现（四）肝硬化征象 u 脾大u 腹水 具难治性，腹水一般为漏出液。血型腹 水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起u 侧枝循环的建立临床表现（ 五）恶性肿瘤的全身性表现 进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、养不良和恶病质等。 伴癌综合征 系指原发性肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。自发性低血糖症、高钙血症、高脂血症、类癌综合征等。临床表现（六）转移灶症状 转移至肺、骨、脑、胸腔等处，可产生相应症状。有时患者转移灶症状首发而就诊。并发症（一）肝性脑病 肝癌终末期最严重的并发症，约 1/3患者因此死亡。（二）上消化到出血 （三）癌结节破裂出血（四）继发感染因长期消耗 或化疗等，抵抗力减 弱，易并发肺炎 败血 症 、 肠道感染 压疮等。实验室检查 一、肿瘤标记物甲胎蛋白 (AFP)AFP异质体检测 有助于提高原发性肝癌诊断率二、其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶（ AFU)血清碱性磷酸酶（ ALP)r-谷氨酰转移酶（ GGT)异常凝血酶原（ AP)有助于 AFP阴性的原发性肝癌的诊断和鉴别诊断影像学检查一、超声显像B型超声（普通、彩超）可测出 2-3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值已成为诊断的主要手段之一。 目前肝癌筛查的首选检查方法。方便、无创性价格低廉，易为患者接受。影像学检查二、电子计算机 X线体层显像（ CT)CT具有更高分辨率，具定位于定性的诊断价值，能显示病变范围、数目、大小等。可检出 1厘米左右的肝癌。影像学检查三、磁共振成像（ MRI)可发现小于 1.5厘米的癌灶及转移灶，为非放射性检可获得横断面、冠状面、矢状面图像，对良、恶性肝占位病变，特别是对肝血管瘤、囊性病灶等的鉴别优于 CT，无需增强可显示门静脉和肝静脉的分支。价格昂贵，必要时采用。影像学检查四、肝血管造影选择性肝动脉造影是肝癌诊断的重要补充手段，可显示 1-2厘米的癌结节。可做准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值早期诊断及指导手术影像学检查五、肝穿刺活检有一定局限性和危险性，在超声或 CT引导下细针穿刺病变部位的侵入性操作。确诊肝癌最可靠的方法。诊断原发性肝癌的诊断对具有典型临床表现者诊断并不困难