《慢性乙型肝炎防治指南》解读

慢性乙型肝炎防治指南2010更新版要点制作：北京友谊医院 贾继东讲解：金昌现代妇科医院 赵伯元抗乙肝病毒治疗药物的研究进展1992IFN 被批准CHB 治疗 11998拉米夫定2003 2005 20072008PegIFN阿德福韦 恩替卡韦替比夫定替诺福韦2004 2006国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2001 2005 20072004 2006 20082003中国指南 AASLD9Keeffe治疗流程 10APASL11Keeffe治疗流程 8Keeffe治疗流程 5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1NIH132009EASL122010中国指南AASLD132010版慢性乙型肝炎防治指南 病原学 流行病学 HBV感染自然史 HBV感染的预防 HBV感染的诊断 慢性乙型肝炎的治疗In 19929.75%9.67%(40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。2. 对 ALT持续正常 但年龄较大者（ 40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如 Knodell HAI 4 ，或 G2，或 S2，应积极给予抗病毒治疗（ II）。3. 动态观察发现有 疾病进展 的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（ III）。HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证n 代偿性肝硬化n HBeAg+:HBV DNA 104拷贝 /mL （ 2000 IU/mL） ，n HBeAg-: HBV DNA 103拷贝 /mL （ 200 IU/mL）n 对于 HBVDNA+但未达上述水平者， 如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释 ，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。n 因需要较长期治疗， 最好选用耐药发生率低的 NA治疗，停药标准尚不明确。n 失代偿性肝硬化n 只要能检出 HBV DNAn 不论 ALT或 AST是否升高n 建议在知情同意的基础上，及时应用 NA治疗n 最好选用耐药发生率低的 NA治疗，不能随意停药n 一旦耐药，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的 NAn 普通干扰素n IFN 2an IFN 2bn IFN 1bn PEG-IFN n PEG-IFN a2an PEG-IFN a2bn 核苷 (酸 )类似物n 拉米夫定n 阿德福韦酯n 恩替卡韦n 替比夫定抗抗 HBV的主要药物的主要药物抗病毒治疗药物及用法用量药 物 用法用量 bHBeAg(+) HBeAg(-)干扰素普通干 扰 素 35 MU，每周 3次或隔日 1次，皮下注射，一般 疗程 为 6个月 (I)。如有 应 答， 为 提高 疗 效亦可延 长疗 程至 1年或更 长 51(II)。可根据患者的 应 答和耐受情况适当 调 整 剂 量及 疗 程；如治 疗 6个月仍无应 答，可改用或 联 合其他抗病毒 药 物。剂 量用法同前， 疗 程至少1年 (I)。聚乙二醇化干 扰 素-2b 180 g，每周 1次，皮下注射， 疗 程 1年180g， 剂 量用法同前，疗 程至少 1年 (I)。聚乙二醇干扰素 2b1.0 1.5g/kg ，每周 1次，皮下注射，疗程 1年核苷类似物拉米夫定100 mg，每日 1次口服。在达到 HBV DNA低于 检测 下限、 ALT复常、 HBeAg 血清学 转换 后，再巩固至少 1年（ 经过 至少两次复 查 ，每次 间 隔 6个月）仍保持不 变 、且 总疗 程至少已达 2年者，可考虑 停 药 84(II)，但延 长疗 程可减少复 发 。剂量用法同前，但疗程应更长：在达到 HBV DNA低于检测下限、 ALT正常后，至少在巩固 1年半（经过至少 3次复查，每次间隔 6个月 )仍保持不变、且总疗程至少已达到 2年半者，可考虑停药 76（ II）。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。阿德福 韦酯 10 mg，每日 1次口服。 疗 程可参照拉米夫定恩替卡 韦 0.5 mg，每日 1次口服。 疗 程可参照拉米夫定替比夫定 600 mg，每日 1次口服。 疗 程可参照拉米夫定抗乙肝病毒治疗研究数据2005年指南 2010年指南干扰素普通干扰素HBeAg(+)治 疗 46个月 17%， HBeAg 转 阴率分 别为 33%， HBsAg 转 阴率分别为 7.8% HBeAg(-)应 答率 为 38%90%。持久 应 答率仅为 10%47% (平均 24%)聚乙二醇化干扰素 -2aHBeAg(+)治 疗 48周停 药 随 访 24周 时HBeAg血清学 转换 率 为 32%， 48周 时为 43%同左HBeAg(-)治 疗 48周停 药 随 访 24周 HBsAg消失 3%， 3年 时 HBsAg消失 8%聚乙二醇化干扰素-2b HBVDNA抑制、 HBeAg血清学转换、HBsAg消失率均与 -2a相似核苷类似物拉米夫定HBeAg血清学 转换 率随治 疗 1、 2、 3、 4和 5年 时 分 别为 16%、 17%、 23%、 28和 35同左阿德福韦酯HBeAg(+)治 疗 1、 2、 3年 时 ，HBeAg血清学 转换 率分 别为 12%、29%和 43%同左恩替卡韦循 证证 据 较 少 HBeAg(+)治 疗 48周 HBeAg血清 转换 率21%替比夫定 HBeAg(+)治 疗 2年 HBeAg血清 转换 率22.5%2010年指南：强调基因型是预测干扰素疗效的因素2005年指南 2010年指南(1) 治疗前高 ALT 水平(2) HBV DNA20,000 IU/mLHBV DNA20,000 IU/mLHBV DNA20,000 IU/mLHBV DNA2,000IU/mLHBV DNA2,000IU/mLHBeAg(-)CHB患者HBV DNA 104cp/mLHBV DNA2,000 IU/mLHBV DNA2,000 IU/mLHBV DNA2,000 IU/mLALT2ULN 或 ALT 2ULN或 ALT2ULN，或年龄