一体化治疗新概念

- 1 -一体化治疗 新 概念- 2 -将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心透析前病人教育若无医学禁忌，尊重患者选择的情况下，腹透作为首选什么是一体化治疗 ?腹透血透 肾移植1、 钱家麒 中国实用内科杂志 2010 12 :1160-1162 2 、 Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 4474563、 Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759早转诊和晚转诊的比较早转诊 晚转诊对残余肾功能的保护 较好 较差并发症 少 多营养状况 较好 较差死亡率 低 高身体不适感 较少 较多透析起始剂量 小 大治疗费用 较少 较多生活质量 较高 较低1. Nuhad Ismail. NDT 1998;13(2):246-2502.GT Obrador. AJKD 1998;31(3):398-417推荐转诊时机推荐转诊时机 ： 男性血肌酐达到 176umol/L 女性血肌酐达到 132umol/L GT Obrador. AJKD 1998;31(3):398-417常见需转诊对象的疾病及就诊科室 高血压： 高血压专科、心内科 糖尿病： 内分泌科 系统性红斑狼疮： 风湿科 肾结石： 泌尿外科 保护残肾功能，改善患者预后为何 PD作为 ESRD患者的首选治疗 ?- 6 -保护残肾功能的益处有哪些？减少死亡率对总溶质清除有利(1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week)便于容量控制相对自由的饮食和摄水内分泌功能 生成 EPO Ca+, phosphorus and vitamin D 平衡 改善 2-微球蛋白和中分子物质的清除改善营养状态改善生活质量增加总 Na的清除Davies, S., 2000(J AmSoc Nephrol 2001； 12: 2158-62, PDI 2002: 371-79)Jansen et al. KI 2002;62:1046-1053Konings et al. NDT 2003;18:797-803Maeda et al. Nephron 1990;56:118-125 Tattersall et al. NDT 1993; 8: 535-538Termorshuizen et al. AJKD 2003;41:1293-1302- 7 -残余肾功能增加可降低腹透病人的死亡风险3.Rocco M et al, Kidney Int 2000, 58: 446-457;4. az-Buxo JA, Lowrie EG et al. Am J Kidney Dis 1999, 33: 523-534 ;5. Termorshuizen F et al, Am J kidney Dis 2003, 41: 1293-1302; 6. Paniagua R, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 1307-1320; 7. Wang AY et al, Nephrol Dial TraNSplant 2005, 20:396-403; 8. Bargman JM et al, J Am Soc Nephrol 2001, 12: 2158-62 在多个随机对照和观察性研究中均显示残肾 Ccr的增加可降低病人死亡的风险- 8 -初始透析患者中残余肾功能丧失的预测因素Moist LM, et al. J Am Soc Nephrol 2000； 11： 556 564 - 9 -目前仅证明使用高通量透析器和超纯水时，血透的残肾功能减退速率与腹透相似（ McKane et al. KI. 2002; 61: 256-265)透析方式对残余肾功能的影响- 10 -腹透 比 血透 更有利于 RRF保护 的可能机制Lysaght等认为血透过程中渗透压的快速变化和容量持续减少引起肾缺血 1Moist等报道血透后容量降低引起的低血压对残余肾功能有负面影响21. Lysaght et al. ASAIO Transactions 1991;37: 598-6042.Moist et al. JASN 2000;11:556-564- 11 - 移植肾功能延迟恢复的发生率似比 HD低为何 PD作为 ESRD患者的首选治疗 ?- 12 -与血透患者相比，腹透患者的移植肾功能延迟恢复的发生率更低来自西班牙单中心 1988年 1995年的回顾性研究移植肾功能 PD （ n 92）HD （ n 587）P移植肾功能立即恢复 68.5% 46.5% 0.05移植肾功能延迟恢复 22.5% 39.5% 0.05Perez-Fontan et al .Adv in PD 1996 ;Vol 12 ： 101- 13 -K.W. Joo et al.Transplantation Proceedings 2007;39:3061-3064 移植肾存活率（ PD vs HD）这是一项回顾性研究，来自韩国单中心（ 1990年 2006年） HD =359 PD =72。研究显示在早期，移植前行 PD 的患者组相比行 HD的患者移植肾存活率似略高，二者总体无显著差异。- 14 -在肾移植后十年间，腹透患者和血透患者在移植物存活率、患者生存率的比较中具有显著性优势来自美国 USRDS 资料 N=92844 60% males; 70% white; 23% blackP0.05 P0.001与 HD相比， PD作为移植前的肾脏替代治疗模式与更好的移植物存活 (P0.05）和病人存活（ P0.001）具有相关性。移植肾存活率患者生存率Goldfarb et al.AJKD 2005;46(3):537-549- 15 -细菌感染发生率降低 防止传播病毒哪些因素有利于 PD作为首选治疗 ?- 16 -感染相关住院率（ HD vs PD）USRDS 2010 Annual Data Report- 17 -近年来亚太地区腹膜炎发生率显著下降腹膜炎发生率的下降很大程度上与腹膜透析双联双袋系统的广泛使用有关 10,111. Ota K et al. Kidney 30: 103-111 2. Imada A. Jap Soc PD XI, 2005: p85 3. Li PK et al. Perit Dial Int 1996; 16 Suppl 1: S368-70 4. Li PK et al. Am J Kidney Dis 1999, 33(3): 535-40 5. 13th Report of the Malaysian Dialysis ISSN 1675-8862 6. Ahn CR et al. J Korean Soc Nephrol 2001; 20: 683-694 7. Yao Q et al. Perit Dial Int 2008,28(S3): S42-45 8. Bureau of National Health Insurance (Taiwan) Annual Report 20089. Zhonghua Yixue Za Zhi（ Taipei） 1995; 55(4):307-31410. Strippoli GF et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 2735-2746 11. Daly CD et al. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:341-374腹透并发腹膜炎感染的新趋势日本1,21980-2005香港3,41996-1999马来西亚52000-2005韩国61995-1999上海71999-2006台湾8,91990-200863%42% 38%25%66%57%腹膜炎发生率下降- 18 -亚太区国家腹透和血透患者丙肝病毒感染率比较Johnson DW. Nephrol Dial TranSplant 2009. 24(5): 1598-603中国 (上海 )丙肝感染率 (%)澳大利亚 /新西兰0 5 10 15 20韩国日本泰国香港台湾马来西亚腹透血透N=201590(HD173788/PD27802）- 19 -Jose Mara Morales et al， NDT Plus (2010) 3 Suppl 2： ii41ii46丙肝病毒阳性的肾移植患者死亡率高于丙肝阴性患者提示肾移植后 4年里，HCV阳性患者的死亡率比阴性患者高 68%.文章建议丙肝作为移植失败的独立风险因素并制定移植前丙肝预防措施。这是一项来自西班牙 34家移植中心的回顾性研究。N=4304 (其中 587例有HCV抗体）- 20 -首选 PD的优势 保护残肾功能，改善患者预后 移植肾功能延迟恢复的发生率似比 HD低 细菌感染发生率低 防止传播病毒 血流动力学稳定 输血以及 EPO的需要量小 改善透析患者的生活质量- 21 - 22 -将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心透析前病人教育若无医学禁忌，尊重患者选择的情况下，腹透作为首选什么时机转换透析模式呢？腹透血透 肾移植腹膜透析退出指征 溶质清除不足，持续存在的 KT/V或 Ccr不达标 并有尿毒症症状 腹膜功能衰竭、超滤失败 难治性腹膜炎或隧道严重感染（暂时退出 PD，暂时用 HD过渡） 真菌性腹膜炎、结核性腹膜炎 腹膜透析相关并发症（如胸腹漏、肠穿孔、严重疝气等可暂时退出腹透，并发症控制后方可重新进行腹透） 腹透技术故障暂时不能正常透析者陈香美等，腹膜透析标准操作规程 （ SOP） ， 2010.11- 23 -血液透析退出指征 血管通路无法建立或失败 透析引起的症状性低血压 透析中出血倾向，尤其是脑出血陈香美等，临床技术操作规范肾脏病学分册 ， 2009.08王海燕等，肾脏病学， 2009年 1月第 3版- 24 -肾移植转腹透或血透？这是一项来自加拿大国家移植数据中心（ 1995年 2005年）的回顾性研究。肾移植失功后，转 PD和 HD的患者生存率总体相当 1、 Perl et al.Clin J Am Soc Nephrol.2011 Jan.132、 Badve SV et al. Nephrol Dial Transplant 2006 21: 776-783另一项研究来自澳大利亚新西兰透析移植数据库分析 ,提示移植失功后进行 PD与直接进行 PD治疗的患者无异。 建议： PD对于移植失功的患者是一个值得推荐的有效治疗。 （ N=13947, p=0.382）N= 2110 (HD 1721;PD389) P=0.11- 25 - 26 -将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心透析前病人教育若无医学禁忌，尊重患者选择的情况下，腹透作为首选1、钱家麒 中国实用内科杂志 2010 12 :1160-1162 2 、Peritoneal Dialysis First, Chaudhary et al. CJASN 2011 6: 4474563、 Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759一体化治疗 小结腹透血透 肾移植腹透优先是指在可能的情况下，腹透应为首选。 PD和 HD作为两种治疗，应该优势互补，最终使终末期肾衰的病人拥有更加长期的生存率。 2- 27 -Thanks!General perspective on Integrated care; points to consider一体化治疗指出 PD in general underutilized Many patients not informed about PD Given information not