人工关节置换治疗高龄股骨转子间骨折效果

人工关 节 置换治疗高龄股骨转子间骨折效果老年病人年龄分段l老年病人 -60岁以上病人l高龄病人 -75岁以上病人l超高龄病人 -90岁以上病人老年病人 高龄病人 超高龄病人高龄病人的特殊性l 基础病多、并发症多、耐受性差l本体感觉减弱，顺应性差l骨脆性高、骨质疏松l软组织质量差、张力不良l诊疗不及时，易漏诊成功手术的关键l 术前准备：n 基础病治疗n 重要脏器、营养调理n 术前规划l 手术技术：n 原侧 :l 关节稳定性：l 假体稳定性l 双下肢等长l 软组织张力n 技术要点l 截骨扩髓l 假体选择、安装l 骨水泥技术l 外展肌力重建l 术后康复n 肌力训练n 关节功能锻炼n 下床训练n 行走锻炼l 并发症处理n VTEn 人工关节脱位n 假体周围骨折n 人工关节感染n 肺部感染n 褥疮n 其它术前准备 -基础病治疗l高血压： 160/90 mmhgl糖尿病： 8-10 mmol/L 短效胰岛素l心脏病：n 严重心律失常 -药物纠正n 严重心动过缓、传导阻滞 安装心脏起搏器n 心绞痛、心梗 半年内不择期手术n 心衰 控制后 4周l COPD： 术前禁烟 2周、抗炎、扩支、排痰、深呼吸锻炼l肾功不全： 肾内会诊，重度不全 （尿素氮 25mmol/L） 血透后手术l贫血： 改善贫血，术中术后失血回输、 输血l其它： 老年痴呆、巴金森病 可以手术，注重关节稳定性术前准备 -低蛋白血症营养调理l低蛋白血症相关理念：n 白蛋白l 35g/L 低蛋白血症l 30g/L 输白蛋白l 25g/L 组织水肿、渗水n 人血白蛋白半衰期： 3小时n 手术日及术后前 2天有急剧下降n 输注白蛋白是最快捷方法但肠内、外营养为最根本措施l营养补充方案：n 增加蛋白质、氨基酸摄入n 增加糖类、热量摄入n 输注白蛋白l肠内营养：进食 1小时后输l肠外营养：输糖或能量剂后输术前准备 -手术规划l 了解骨骼情况：n 骨折类型n 骨质疏松程度n 股骨近端髓腔类型l 漏头型： 10%，适生物柄l 直管型： 10%，适骨水泥柄l 普通型： 80%，适两种柄l 了解下肢肌力n 髋外展肌肌力 III级n 股四头肌肌力 III级n 髂腰肌肌力 III级l 假体准备： 类型、大小髋关节置换手术 -股骨粗隆间骨折l Evan分型适应证：n 粉碎不稳定粗隆间骨折 （ III、 IV型）n 明显骨质疏松n 内固定手术失败n 不能耐受长期卧床l技术要点：n 股骨颈截骨后再取出股骨头n 保留大小粗隆等骨块及筋膜n 保护血运、避免损伤臀中肌、 Nn 扩髓，防再骨折n 基于髓腔挫复位固定骨块 n 明胶海棉、液体明胶填骨缝n 骨水泥填充、重建股骨矩n 股骨柄l 长度：有效支撑长 70mml 前倾角： 10-15度参股骨髂状面、转子间线小转子轴（ 27度） l 头旋转中心：齐粗隆顶端股骨粗隆间骨折 -双极股骨头置换术后 1周助行器辅助下地术后 6周完全负重内固定失败 翻修髋关节置换手术 -股骨颈骨折l适应证：n 高龄患者所有股骨颈骨折n 无手术禁忌症l假体选择：n 半髋 VS全髋n 生物型 VS骨水泥型n 生物型：l 近端固定l 远端固定l 全长固定假体选择 -半髋 VS全髋l 人工股骨头置换n 优点：手术创伤小、关节稳定性好n 缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意率较低。l 全髋关节置换n 优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。n 缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。l 人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛假体选择 -生物型假体 VS骨水泥型l 高龄股骨颈骨折 生物型假体 适应证：n 骨质疏松不明显n 近端股骨髓腔漏斗型n 生命周期长、活动量大l 高龄股骨颈骨折 骨水泥型假体 适应证 ：n 骨质疏松明显n 近端股骨髓腔漏斗型、普通型n 生命周期短、活动量少典型病例 -生物型假体 病例 1： 股骨颈新鲜骨折l 患者 1996年因 “中风 ”至右半身偏瘫 ，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体典型病例 -生物型假体 病例 2： 股骨颈新鲜骨折l患者 80岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄典型病例 -骨水泥型假体 病例 1： 股骨颈新鲜骨折典型病例 -骨水泥型假体 病例 2： 股骨颈新鲜骨折典型病例 -骨水泥型假体 病例 3： 股骨颈新鲜骨折典型病例 -骨水泥型假体 病例 4： 股骨颈新鲜骨折典型病例 -骨水泥型假体 病例 5： 股骨颈陈旧性骨折陈文满，男， 85岁，因 “左大腿前外侧疼痛 4个月，加重 1个月 ”入院。 典型病例 -骨水泥型假体 病例 6： 股骨颈陈旧性骨折典型病例 -术前有深静脉血栓、脑梗塞病例l 静脉超声：患肢胫后静脉属支血检形成l 颅脑 MR：多发陈旧性脑血栓典型病例 -术前有脑梗塞病例患者因 “左上肢乏力、反应迟钝 2天 ”入院 ，颅脑 CT示： 1、头颅 DWI检查 未见新鲜脑梗塞 。 2、右侧胼胝体膝部软化灶。 3、双侧基底节、放射冠、半卵圆中心、额叶多发缺血灶及少量腔隙性梗塞。 4、双侧侧脑室周围白质脱髓鞘改变，脑萎缩。盆部照片示：可疑股骨颈骨折。 骨水泥技术l第一代骨水泥技术 1970前n 非低粘度骨水泥n 有限的髓腔准备；n 未使用髓腔栓；n 手工压入较硬的骨水泥团；n 手指加压；n 手工调和骨水泥 。n 股骨柄内缘有锐角，切割骨水泥 l第二代骨水泥技术 70-90n 低粘度骨水泥n 骨床准备，采取球囊注射器灌洗、干燥；n 远端骨水泥栓，材质为骨或塑料；n 用骨水泥枪将骨水泥逆行注入；n 股骨和髋臼骨水泥加压灌注；n 暴露于空气中手工调和骨水泥n 股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥 l第三代骨水泥技术 1990后n 低粘度骨水泥n 彻底的骨床准备，采取脉冲冲洗器彻底冲洗；n 改进的骨水泥栓；n 用骨水泥将骨水泥逆行注入；n 股骨加压器（近端封闭垫）；n 真空调和、骨水泥离心；n 采用股骨柄中置器；n 股骨柄内缘圆形，不切割骨水泥 骨水泥技术l 骨水泥组成：n 粉剂：l PMMAl 10%硫酸钡l 1%二甲基甲苯胺引发剂l 微量 过氧化苯酰抑制剂n 水剂：l 甲基丙烯酸甲酯单体l 3 二甲基甲苯胺l 微量 过氧化苯酰 l 骨水泥理化性质n 粘度：l 低粘度骨水泥聚合颗粒小、固化时间长便于渗入骨小梁l 单体冷保存可降低粘度n 力学特点：l 抗压力抗张力或剪力强度 。l 没有粘合性 l 固定机制：n 微观绞锁 (micro-interlock) l 骨表面保留缝隙l 低粘性骨水泥 l 维持加压。n 容积填充（ bulk-filling）l 彻底清洗髓腔l 髓腔干洁l 均匀、充分填充骨水泥理化性质l 粘度：n 分类l 高粘度骨水泥：n CMWn Palacos R n Simplex