规范诊治HP感染

规范诊治 HP感染徐 建 玉主要内容1 HP根除适应症及根除获益HP根除方案的选择2HP根除后的疗效评估3诊疗路径及治疗方案总结42015 京都全球共识：将 HP感染定义为感染性疾病Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67. 陈述 6： HP胃炎无论有无症状、伴或不伴有消化性溃疡和胃癌，均应 定义为一种感染性疾病 推荐等级：强；证据水平：高度；共识水平： 100%感染性疾病的定义病原体感染发生疾病+HP感染具传染性HP感染具有传染性，导致疾病发生多无消化不良症状以及严重病变均存在活动性胃炎 (胃黏膜病理变化 )， 可发展成消化性溃疡及胃癌导致活动性胃炎，并进一步发展“口 -口 ”为主进行传播HP感染者都应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑*抗衡方面考虑： 如并发症、社区再感染率、其他需优先治疗疾病及经济成本；此外，还应考虑根除治疗对人体健康的一些负面影响，如增高过敏、肥胖发生率，以及肠道菌群紊乱Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67. 陈述 17： HP感染者 都应给予根除治疗 ，除非有抗衡方面考虑 *推荐等级：强；证据水平：高度；共识水平： 100%2017中国杭州共识： HP胃炎是一种感染性疾病陈述 1： 所有 Hp感染者几乎均存在慢性活动性胃炎，亦即 Hp胃炎因此： Hp胃炎不管有无症状和 (或 )并发症，是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。Hp感染可在人 -人之间传播中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组 . 中华消化杂志 , 2017,37(06): 364-378.我国：仍然需要确定 HP根除指征l HP胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有 HP阳性者均有必要治疗1、我国人群中有近半数人感染了 Hp，感染人口基数大2、随着 HP耐药率的上升，根除已很不容易3、因此主动筛查所有 HP阳性者并进行治疗并不现实我国仍需要确定根除 HP的指征，以便主动对获益较大的的个体进行 HP检测和治疗中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组 . 中华消化杂志 , 2017,37(06): 364-378.2017杭州 共识：明确推荐的 HP根除适应症仍包括消化性溃疡、胃 MALT淋巴瘤、慢性胃炎等其他 HP根除适应症 早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 胃癌家族史 计划长期服用 NSAIDs (包括低剂量阿司匹林 ) 其他 Hp相关性疾病等消化性溃疡 胃 MALT淋巴瘤不论是否活动和有无并发症史慢性胃炎伴消化不良伴胃黏膜萎缩、糜烂HP阳性疾病强烈推荐 强烈推荐 推荐中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组 . 中华消化杂志 , 2017,37(06): 364-378.根除 HP：高效愈合溃疡，有效预防复发根除 HP*， 8-10周溃疡愈合率高达 97%1一项评价以艾司奥美拉唑为基础的 1周三联方案是否能确保高的溃疡愈合率和HP根除率的随机、双盲多中心研究，共入组 446例 HP阳性活动性十二指肠溃疡病患者。结果显示，以艾司奥美拉唑为基础的三联治疗方案组， 4周时十二指肠溃疡愈合率在符合方案（ PP）人群（ n=202）为 94，在 8-10周时的累积愈合率高达 97%。溃疡愈合率(%)1. Tulassay Z,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol.2001;13(12):1457-65。2. Tulassay Z, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun;20(6):526-36根除 HP* ，随访 12个月时的消化性溃疡无复发比例高达 90.3%2一项共入组 401例 HP感染的消化性溃疡患者的双盲、随机对照研究，旨在比较以艾司奥美拉唑为基础的三联方案与艾司奥美拉唑单药在根除 HP、溃疡愈合及预防复发的情况。意向治疗（ ITT）人群（ n=131）分析结果显示： Nex-AC组（Nex-AC方案治疗 1周后，继续抑酸治疗 3周，溃疡未治愈患者再接受 4周抑酸治疗）患者在随访 6个月和 12个月时，溃疡愈无复发比例高达 96.1%和 90.3%。溃疡无复发比例(%)*根除 HP：以艾司奥美拉唑为基础的 HP根除方案根除 HP：降低胃癌发生风险达 35%Fuccio L, et al. Ann Intern Med. 2009;151:121-128一项荟萃分析共纳入 7项研究共计 6695例患者，比较 Hp根除组与 Hp未根除组随访期内胃癌发生和癌前病变进展情况，旨在评估 Hp根除是否减少胃癌发生风险作者，年份 国家 RR（ 95%CI） RR（ 95%CI）事件， n/n 治疗组事件， n/n 对照组事件， n/nLeung et al, 2004 ChinaCorrea et al, 2000 ColombiaWong et al, 2004 ChinaSaito et al, 2005 JapanYou et al, 2006 ChinaZhou, 2008 China1.48（ 0.25-8.83） 3/491 2/4850.66（ 0.19-2.31） 4/295 6/2950.63（ 0.25-1.63） 7/817 11/8130.55（ 0.09-3.27） 2/379 3/3130.70（ 0.39-1.26） 19/1130 27/11280.29（ 0.06-1.36） 2/276 7/2760.65（ 0.43-0.98 ） 37/3388 56/3307总计0.1 0.2 0.5 1 2 5 10利于根除 HP治疗组 利于对照组多项共识推荐：最佳 HP根除时机为萎缩、肠化生发生前Hp根除时机指南推荐2015京都全球共识 1在胃黏膜损伤尚未发生 萎缩前 根除 HP可获得最大的收益 2017第五次共识 2胃黏膜萎缩和 ( 或 ) 肠化生发生前 实施 Hp根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险2017中国慢性胃炎共识 3根除 HP最佳的干预时间为 胃癌前变化 (包括萎缩、肠化和上皮内瘤变 )发生前1. Sugano K, et al. Gut 2015; 64(9):1353-67.2.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组 . 中华消化杂志 , 2017,37(06): 364-3783.中华医学会消化病学分会 . 胃肠病学 .2017,22(11):670-687.4. Ernst PB, et al. Gastroenterology 2006; 130(1):188-206; quiz 212-3.正常胃黏膜 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 肠化生 异型增生胃癌最佳 HP根除时机HP感染后疾病进展 4主要内容2 HP根除方案的选择HP根除适应症及根除获益1HP根除后的疗效评估3诊疗路径及治疗方案总结4全球标准三联方案 HP根除率呈逐年降低趋势推荐根除成功率标准 80%*PPI+阿莫西林 +克拉霉素三联治疗Graham DY, Fischbach L. Gut 2010; 59(8):1143-53.标准三联方案已不再适合作为 HP根除治疗的一线方案HP根除方案评定标准最终目标根除率 95%， 80%不可接受对 PubMed收录的已发表研究与综述中采用 Maastricht 共识推荐的标准三联方案对 HP进行根除治疗的结果综合分析显示，仅 18试验根除率 85，而约 60试验根除率 80标准根除成功率(%)其他国家研究南欧 (法国、意大利、西班牙和土耳其 )最新 HP感染处理 Maastricht V/佛罗伦萨共识仅推荐标准三联方案用于克拉霉素低耐药率 (4时间(%)*P4所占百分比(%)第 1天给药 第 5天 基线 基线 第 1天 第 5天艾司奥美拉唑 雷贝拉唑胃内pH值pH=4给药 第 1天 基线 基线 给药第 1天艾司奥美拉唑 雷贝拉唑CYP2C19基因型 CYP2C19基因型指南推荐：选择受 CYP2C19基因多态性影响 较小 的 PPIMalfertheiner P, et al. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组 . 中华消化杂志 , 2017,37(06): 364-378.作用稳定 疗效高受 CYP2C19 基因多态性影响较小如 艾司奥美拉唑 等，有效提高根除率PPI 的选择以耐信为基础联合方案根除率 高于 其他方案McNicholl AG,et al. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Sep;36(5):414-25一项 meta分析共入选 35项随机临床研究， 5998位患者，比较不同 PPI对 HP清除率的影响。其中艾司奥美拉唑与其他 PPI比较的亚组 RCT研究共 12项，艾司奥美拉唑患者总数为 1240例，其他 PPI为 1358例，结果表明：艾司奥美拉唑为基础的 HP根除方案显著优于其他 PPI (OR=1.32, P=0.04)。(1)(2)：奥美拉唑组额外使用 3周其他 PPI包括：奥美拉唑、兰索拉唑与泮托拉唑比值比M-H，随机， 95%CIOR=1.32， P=0.04利于其他 PPI 利于艾司奥美拉唑Anagnostopoulos 2004Chen 2005Choi 2007De los Rios 2009Hsu 2005Huh 2004Kang 2008Maev 2003Miehlke 2003Sheu 2005Subei 2007(1)Tulassay 2001(2)研究或亚组总体 (95% CI)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10HP根除方案中抗生素的选择： 充分考虑药物的耐药特性中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组 . 胃肠病学 2012; 17(10):618-625.根除HP的6种抗菌药物阿莫西林、呋哨唑酮和四环素克拉霉素、甲硝唑和氟喹诺酮类药物治疗失败后不易产生耐药(可重复应用 ) 耐药率很低治疗失败后易产生耐药(不可重复应用 ) 耐药率高主要内容3 HP根除后的疗效评估HP根除方案的选择2HP根除适应症及根除获益1诊疗路径及治疗方案总结4HP根除后复感染率低，仅为 1%/人 -年Lee YC, et al. Gut 2013; 62(5):676-82. 一项基于社区的针对胃癌的调查研究，纳入台湾地区马祖岛接近 5000居民，年龄均超过 30岁，旨在评估 HP根除在降低胃癌前病变方面的获益HP根除后复感染率估计值为 1%/人 -