2017版慢阻肺GOLD指南解读

2017版 COPD诊断 、处理和预防 全球 策略 解读GOLD全球策略发展历程 1998： GOLD （ Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立 . 2001： GOLD颁发 首部共 识报 告：慢阻肺全球 诊 断、管理、 防治 创议 . 2006 年 11月 19日， GOLD执 行委 员 会在日本京都 颁 布了 2006版，是一次 较 大的修 订 。 GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新 。 GOLD 2011进 行了 较 大的修 订 对 COPD评 估方式和管理的模式有了 较 大的更新 并涵盖了 2个新的章 节 ： COPD加重期和合并症 GOLD 于 2013、 2014及 2015年再次更新 。 2015年提出 ACOS。2017 GOLD Update 本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。 章节 主要更新点Chapter 1 慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。Chapter 2 ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估 ABCD分组。肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。Chapter 3 增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。根据最新信息，建议实施无创通气 ,氧疗和肺减容等措施。Chapter 4 评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。Chapter 5 提出了详细 的出院和跟进标准 ,包括综合护理团队。Chapter 6 详细介绍 了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。指南修订内容01020304COPD定义COPD诊断COPD评估COPD综合 治疗方案05 COPD稳定期治疗06 COPD急性 加 重期治疗COPD合并症06定义的修订 2017版COPD 是一种常见的以持续性 呼吸道症状 和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病， 呼吸症状 和气流受限是由于气道 和 /或肺泡异常 导致的，气道和 /或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露 。 2016版COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为 进展性 ，与气道 和肺脏 对有毒颗粒或气体 的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。01定义的主要改变 ： 定义中增加 了 “呼吸道症状 ”， 把呼吸道症状提高到气道阻塞同样的地位，突出症状在 COPD防治中重要性 。 去除了 2016版定义中 的 “通常为进展性的，与慢性炎症反应增强有关 ”等字样 。 “在气道和肺 ”改 为 “气道 和 /或肺泡异常 ”导致 的，气道和 /或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。COPD的诊断02指南给出了诊断指南给出了诊断 COPD的路径图：的路径图：可考虑 COPD诊断的 主要指征：（与 16版相同）（与 16版相同）（与 16版相同）（与 16版相同）（新增）（与 16版相同）（新增）（新增儿童时期因素）（新增）肺 功能检测 2017版对肺功能的描述增加了一定的篇幅： 给出了典型 COPD 肺功能图形（与 16版相同）：正常肺功能 阻塞性肺疾病肺功能增加内容： 气流 受限的肺功能 标准 ： FEV1 / FVC的固定比率 20包 年的 吸烟史或 复发性胸部感染），是早期 发现 COPD的 一种方法 。 不 建议 没有 任何显着 暴露 于烟草或其他有害刺激物的 无症状 个体进行肺功能筛查 在具有 症状 和 /或 风险因素 的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。COPD的评估工具03COPD的评估内容1. 评估气流 受限严重程度 ： GOLD肺功能分级2. 评估 症状 mMRC评分 CAT评分3. 急性加重风险评估COPD的评估GOLD肺功能分级、 mMRC评分、 CAT评分同以前版本，无变化。4:COPD评估测试（ CAT评分）u CAT分值范围是 0 40u 0 10分为 “轻微 ”u 11 20分为 “中度 ” u 21 30分为 “严重 ”u 3140分 “非常严重影响 ”急性加重风险的评估 GOLD 3和 GOLD 4的患者的急性加重风险更高 。 频 繁急性加重（每年两次或以上）的最好的预测因子是既往的治疗事件 。 嗜酸性粒细胞计数 （急性加重风险的生物标志物） 较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。 对 伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重 患者， ICS / LABA比单用 LABA效果更为显著。 血液嗜酸性粒细胞计数 可做 为有症状恶化 病史患者 COPD急性加重风险的生物 标志物，可以 预测 ICS对预防急性加重治疗的效果。 嗜酸性粒细胞计数在临床中应用的临界值仍不确定。旧版 ABCD评估工具与新版 ABCD评估工具比较新 “ ABCD” 评估工具新 ABCD评估工具例如：有两个患者 ，均 FEV1 65岁的普通 人群 ,13价肺炎疫苗明显减少细菌及严重侵袭性肺炎球菌疾病 。 3.LABA/LAMA联合 用药 : 治疗慢阻肺的核心地位 4.ICS治疗 5.吸入 管理 （ 2017版新增了吸入技术的评价和定期评估 ） 6.肺减 容术 COPD的全程管理目标稳定期n 减轻急性加重的影响n 阻止疾病恶化的发展急性加重期Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2013: 32, 40. 减轻症状改善运动耐力改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险COPD稳定期治疗05COPD稳定期的 治疗方案 减少危险因素的 暴露 吸烟 室内外空气 污染 职业 暴露l 药物治疗 l 其它治疗COPD常用药物中文名 英文缩写 代表药物短效 M受体阻滞剂 SAMA 异丙托溴铵（爱全乐）短效 2激动剂 SABA 特布他林（博利康尼）沙丁 胺醇（万托林）吸入糖皮质激素 ICS 布地奈德，氟替卡松长效 2受体激动剂 LABA (茚达 /福莫 /沙美 )特罗LABA ICS 信必可，舒利迭长效 M受体阻滞剂 LAMA 噻托溴铵（思力华）茶碱 氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶 -4抑制剂 PDE-4 罗氟司特糖皮质激素 泼尼松，甲强龙肺炎疫苗流感疫苗稳 定 期 药 物治 疗 策略指南针对新的 ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗 策略进行 了 相应更新 。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等 新版稳定 期 COPD药物 治疗策略解读 A组 患者 ： 所有 A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换 其他支气管扩张剂B组 患者 ： B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（ LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂 。目前无证据 支持在 B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受 ； 若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐 LAMA/LABA联合治疗 ； 若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药 ； 若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂 ；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。C组 患者 C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐 LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于 LABA； 若患者存在持续的急性加重，可联合应用 LAMA/LABA，或者 LABA/ICS。但 ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是 LAMA/LABA。新版稳定 期 COPD药物 治疗策略解读 D组 患者 ： 对于 D组患者， 首选 LAMA/LABA联合治疗，原因如下 ： 研究证 明 LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选 LAMA： LAMA预防急性加重效果优于 LABA； 在 D组患者中 LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于 LABA/ICS； D组患者接受 ICS治疗发生肺炎风险更高 。 某些 患者（既往诊断 /目前怀疑为 ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选 LABA/ICS中获益； 对于 LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下 ： 升级为 LAMA/LABA/ICS：比较 LAMA/LABA和 LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中； 转换为 LABA/ICS，但目前没有证据证明从 LAMA/LABA转换为 LABA/ICS能更好地预防急性加重。若 LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用 LAMA； 若 LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑 ： 加用罗氟司特：针对 FEV1%预计值 50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者 ； 加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足； 降级治疗、停用 ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除 ICS不会带来额外风险 。新版稳定 期 COPD药物 治疗策略解读 其他 治疗u 长期氧疗：持续 15h/d