腹腔间隔室综合征

腹腔 间隔室 综合征（ abdominal compartment syndrome ACS）多项研究表明 腹腔内压（ IAP） 水平可以反映患者病情严重程度和指导预后判断，但IAH /ACS的发生常被忽视，病人得不到及时正确的诊断治疗，最终导致多系统器官功能衰竭而死亡。世界腹腔间隔室综合症联合会2006 专家共识2007 诊疗指南 腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南 (2013版 )INTENSIVE CARE MED,15 MAY,2013表 2013 世界成人腹腔间隔室综合征统一定义 定义 1 IAP 指腹腔内稳定的压力定义 2 IAP 测量标准是排空膀胱后注入 25 mL 生理盐水膀胱内压定义 3 IAP 以 mmHg 为单位，取仰卧位，腹壁肌肉无收缩，呼气末测定，腋中线水平为 “ 0” 点定义 4 成人危重患者 IAP 约 5 7 mmHg定义 5 IAH 指持续或反复 IAP 病理性升高 12 mmHg定义 6 ACS 指持续 IAP 20 mmHg （伴或不伴 APP 60 mmHg ），并伴有新的器官功能不全 衰竭定义 7 IAH 分级： 级 IAP 12 15 mmHg ； 级 IAP 16 20 mmHg ； 级 IAP 21 25 mmHg ； 级 IAP 25 mmHg定义 8 原发性 ACS 指发生在腹腔盆腔区域内创伤或疾病所致，多发于腹部严重创伤和腹部术后定义 9 继发性 ACS 指非腹腔盆腔区域疾病所致的 ACS 。定义 10 复发性 ACS 是先前原发性或继发性 ACS 手术或药物治疗好转后再次发生的 ACS定义 11 APP MAP-IAP定义 12 多间隙综合征是指 2 个或 2 个以上的解剖腔隙压力增高所致的综合征定义 13 腹壁顺应性是用于测量腹部张力的一种方法，其大小取决于腹壁和膈肌的弹性，表达为 IAP 随腹腔内容积变化而产生的变化定义 14 腹部开放是指在剖腹探查后由于皮肤和筋膜不能缝合而需要临时关闭的腹部状态概念腹腔高压综合征（ Abdominal compartment syndrome ACS）是由腹腔内出血、急性胰腺炎，以及腹腔施行长时间复杂手术后未能有效引流等引发腹腔内高压 (Intraabdominal hypertension， IAH)，进而引发多脏器功能衰竭。正常人体腹腔内压在 0Kpa 左右，腹腔内压的显著增加能引发一系列的病理生理改变。通常将腹内压 1.96Kpa（ 20cmH2O）确定为腹内高压，腹腔内2.45Kpa（ 25cmH2O），病人出现少尿、气道压升高、低氧血症、心输出量减少、酸中毒甚至低血压休克等临床表现的一项或多项，可诊断为腹腔间室综合征。2004年年 WSACS的诊断标准：（的诊断标准：（ 各种原因）各种原因） 腹腔压力腹腔压力 （ intra-abdominal pressure， IAP）出现持续升高并且）出现持续升高并且 mmHg(伴或不伴有伴或不伴有 腹腔灌注压腹腔灌注压 （abdominal perfusion pressure， APP 60mmHg)，同时合并有一个或一个以，同时合并有一个或一个以上上 IAH相关的新的器官功能障碍相关的新的器官功能障碍 /衰竭。衰竭。腹腔灌注压腹腔灌注压 (APP：平均动脉压：平均动脉压 -腹内压腹内压APP60 mmHg及以上具有良好的预后判断价值。及以上具有良好的预后判断价值。IAH分级腹内高压 (intra-abdominal hypertension ,IAH) ：指持续或反复的 IAP病理性升高 (12mmHg)危重患者的正常腹内压 (IAP)大约是 57 mmHgI 级级 ： IAP为为 12-15mmHg；II 级级 ： IAP为为 16-20mmHg； III级：级： IAP为为 2l-25mmHg；IV 级：级： IAP25mmHg。病因n 腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗腹腔内容物体积增加是腹内压升高的最常见原因，包括腹腔内出血、肠梗阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿阻、肠系膜静脉梗阻、腹腔填塞、大量腹水、腹腔感染、腹腔脏器移植及肿瘤等情况。瘤等情况。n 腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。n 腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。腹部的外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。n 经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿：感染性休克（重症胰腺炎并有急性化脓性胆管炎 ） ,失血性休克 。10 1.肺功能肺血管阻力增加双侧膈肌抬高及运动幅度降低；胸腔容量及顺应性下降；胸腔压力升高限制肺膨胀IAP升高肺顺应性下降通气血流比值异常低氧血症高碳酸血症酸中毒病理生理病理生理11 2.心功能增高胸腔压力心排出量及每搏输出量下降直接压迫下腔静脉使回心血流减少IAP升高上腔静脉、下腔静脉回心血流进一步减少循环衰竭病理生理病理生理12 3.肾功能直接压迫肾实质和肾静脉肾血流较少，肾小球滤过率下降，肾血管阻力增加心排血量较少IAP升高 肾功能不全、障碍，甚至衰竭病理生理病理生理13 4.肝功能心排血量下降肝血流量较少直接压迫门静脉IAP升高肝动脉血流量较少肝功能不全甚至障碍病理生理病理生理门静脉血流量降低14 5.肠道功能压迫肠系膜静脉肠腔压力增高IAP升高肠系膜静脉高压及肠道水肿病理生理病理生理肠壁血管受压，肠壁缺血，肠蠕动减弱或消失，肠腔内细菌过度繁殖，炎症介质破坏肠黏膜屏障，细菌移位15 6.中枢神经系统颅内静脉回流受阻膈肌抬高，胸腔顺应性下降，中心静脉压升高IAP升高颅内压升高，脑血流灌注压下降中枢神经系统症状病理生理病理生理1、腹部手术患者术后出现腹部膨胀者。2、开放或闭合性腹部外伤者。3、机械通气的 ICU患者有其他器官功能障碍者。4、患者腹部膨胀，有持续的 ACS的症状和体征。5、因多发伤等其他原因临时关腹或用 Bogota袋关腹后腹部包扎者。6、患者没有手术史，但有大量液体复苏伴有毛细血管渗漏者（腹膜炎、脓毒症休克、外伤等）。IAP监测直接法间接法通过腹腔引流管或穿刺针连接 压力计或传感器直接测定 IAP通过腹腔镜检查术中的气腹机 对腹腔压力进行自动连续监测。 直肠下腔静脉压胃内压膀胱内压当膀胱容量小于loo ml时，膀胱仅为一个被动储存库，可以传递腹腔内压力而不附加任何一点来自自身的压力。膀胱壁具有良好的顺应性。在 0 70mmHg的腹腔压范围内，膀胱压与腹腔压直接测量值有很高的相关性。膀胱半游离状态漂浮在腹腔下端，可直接承受腹腔内各方面的压力。膀胱内压 (UBP)金标准膀胱测压法的操作标准：患者完全平卧位下，腹肌无收缩情况下，将测压管与 Foley导尿管 (传统导尿管 )相连接，向膀胱内注入 25ml等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以 腋中线水平 为零平面，水柱高度即为膀胱压，在呼气末读数。腹内压测定治治 疗疗I级：行维持有效血容量的保守治疗II级：行积极的液体复苏以维持心排血量III级：可行腹腔穿刺引流、腹腔镜减压、血液超滤或促进肠蠕动等各种腹腔减压措置IV级：行标准的开腹减压术，通过开腹手术确切减压，同时处理原发病。治疗原则：IAH ACS的腹内压的动态监测及观察，腹围也可纳入监测范围。合适的体位。各系统的监护（呼吸、循环、肾脏、神经系统等）。维持循环稳定，准确记录出入量。保障有效呼吸机辅助通气。合理安全使用中药的内服及外敷保持引流的持续和通畅，观察