二级中医医院等级评审实施细则院感

二级中医医院等级评审实施细则（ 2018版）解读（医院感染管理组）崔荣辉二级中医医院评审标准实施细则（ 2018版）二级中医医院评审标准实施细则（ 2018版）共 1100分， 第一部分 “中医药服务功能 ”600分 第二部分 “综合服务功能 ”部分 400分 第三部分 “党的建设 ”100分二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划二级中医医院评审标准实施细则分布第一部分 中医药服务功能（ 600分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施（ 30分） 第二章 队伍建设（ 85分） 第三章 临床科室建设（ 165分） 第四章 重点专科建设（ 110分） 第五章 中医药事管理（ 80分） 第六章 中医护理（ 60分） 第七章 文化建设（ 30分） 第八章 “治未病 ”服务（ 30分）二级中医医院评审标准实施细则分布第二部分 综合服务功能（ 400分） 第一章 基本要求和医院服务（ 40分） 第二章 患者安全（ 30分） 2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（ 5分） 第三章 医疗质量（ 200分） 感染性疾病管理（ 10分） 医院感染管理（ 30分） 第四章 药事管理（ 40分） 第五章 护理质量管理（ 40分） 第六章 医院管理（ 50分）二级中医医院评审标准实施细则分布第三部分 党的建设（ 100分） 第一章 加强党的领导（ 40分） 第二章 加强基层党的建设（ 30分） 第三章 党风廉政建设（ 30分）二级中医医院分等标准二级甲等中医医院应满足以下条件：1. 第一部分和第二部分得分总分 900分；2. 第一部分每章的分值不低于该章总分的 85%3. 第二部分得分 340分；4. 第三部分得分 90分；5. 医院感染管理部分得分 26分；6. 核心指标全部符合要求；7. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级甲等中医医院的要求。二级中医医院分等标准二级乙等中医医院应满足以下条件：1. 第一部分和第二部分得分总分 750分；2.第二部分得分 280分；3. 第三部分得分 90分4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数 10；综合服务功能部分核心指标符合要求数 55. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级乙等中医医院的要求二级中医医院分等标准有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1. 第一部分和第二部分得分总分 750分；2.第二部分得分 280分；3. 第三部分得分 90分；4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数小于 10或综合服务功能部分核心指标符合要求数 5。凡是 都应有 制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效 等一系列步骤；凡是 都应有相应的 责任部门、责任人 ，并达成部门之间的 协调与协作 。两个 “凡是 ”医院感染管理 医院感染管理 是医院 医疗质量与患者安全 的重要组成部分，医院应 将医院感染预防与控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服务的全过程，是医疗质量与患者安全保障的重要体现。无论是在 三级医院、二级医院，还是在综合医院、专科医院，医院感染管理与持续改进标准的要求是基本一致的 。2017年发生的重大医疗安全事件院感警示2017年 1月 19日，山东省青岛市城阳区人民医院报告，该院 血液透析室 9名患者感染乙肝病毒 ，经调查认定为一起因违反操作规程导致的严重的医院感染事件。2017年 2月浙江省中医院一位技术人员在治疗过程中 违反 “一人一管一抛弃 ”的操作规程 ，在操作时重复使用吸管造成交叉污染，导致部分 治疗者感染艾滋病病毒 ，造成重大医疗事故，经疾控中心检测， 确诊 5例 。 国家卫生计生委办公厅通报： 2016年至 2017年，安徽省淮南东方医院集团新庄孜医院共发生 22例因血液透析导致的院内感染丙肝事件厘清医院感染管理与医疗质量安全之间的关系 医院感染管理工作是医疗质量与医疗安全不可分割的重要本体构成。并非是置身医疗质量与医疗安全之外，发挥着重要的支持和保驾护航功能的 “保障作用 ”。 只要抓医疗质量与安全，就必须关注医院感染管理有效预防、控制医院感染。理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系 医疗管理的核心职能部门同时具有主体责任和监督责任 医务人员 必须清醒的认识、意识到医院感染管理，实际上就寓于自身日常的诊疗执业活动中，是依法、依规执业的一部分，进而增强内生动力和主动性、自觉性、依从性。 临床医务人员 是医院感染管理 核心主体与主战部队 ，开展诊疗活动就要遵从医院感染管理要求，落实防范措施，科学防控医院感染是每个人责无旁贷的 义务和职责理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系医院感染专业管理主体切实履行好 “专业 ”管理职责 做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪评价，并反馈给对应的专业管理职能部门 配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作整体能力、水平和效果提升构建合理高效的医院感染管理机制 医院感染管理涉及多领域、多学科、多专业、多主体、多环节、多时段和多重目标 创新管理机制 基于标准化、结构化、规范化的数据采集、分析、反馈；基于管理资源整合、功能整合和数据信息共享基础上的管理规则；基于上下联通监测管理模式。医院感染管理 本质上是 风险管理飞行安全之 “海恩法则 ” 一起重大飞行 安全事故背后有 29个事故征兆 每个征兆背后有 300个事故苗头 每个苗头背后有 1000个事故隐患 安全风险无处不在风险管理之 “奶酪理论 ”是指叠放在一起的若干奶酪片光线是很难穿透，但每个奶酪上都有若干个洞，每个洞代表每个作业环节可能产生的失误或技术上存在的短板，当失误发生或技术短板暴露时，光线即可穿过该片奶酪，如果这道光线与第二片奶酪洞孔的位置正好吻合，光线就穿过第二片奶酪，当许多片的奶酪刚好形成串联关系时，光线就会完全穿过，此时就会发生安全事故或质量事故一张致命的处方（呼吸道感染）2016年 4月 27日，上午 9时许，安徽淮南4岁小男孩高某某因 “ 发热胸痛两天 ” ，被送往淮南市某医院就诊。储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出 中午 12时 5分左右，在输注克林霉素 +地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无效死亡。医疗事故技术鉴定书 4月 29日，媒体曝光 “4岁儿童高某某在医院吊水后死亡 ”事件。 4月 30日，淮南市医学会出具了医疗事故技术鉴定书。鉴定专家组认为： 1. 淮南市某医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符； 2. 药师未按处方管理办法相关规定发药，即未予以审核处方就发药； 3. 护士在操作过程中，未违反 “三查七对 ”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务； 4. 维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。 鉴定结论：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。第二章 患者安全 （ 30分）评价指标 评价方法 评分细则 分值2.6有医院感染 风险防范机制，保障患者安全（ 5分 ）2.6.1 有医院感染 综合性 监测 制度，年度医院感染 发 病率低于8%，并有 总结 分析查阅评审 周期内相关 资 料，并 实 地考 查无医院感染 综 合性 监测 制度，或年度院感 发 病率 8%,或无数据分析 报 告，不得分；无改 进 措施，扣 1分；措施未落 实 ，或缺少有效 证 据的原始 资料，扣 0.5分。2分2.6.2 临 床科室院感活 动 小 组应 开展医院感染管理活 动 ，有院感病例登 记 和 讨论记录 。查阅评审 周期内相关 资 料，现场访谈 内科、外科各 2名医 护 人 员 。科室无活 动记录 ，或院感病例 讨论记录 ，每科扣 0.5分；医 务 人 员对 本科室住院患者院感率不知 晓 ，每日扣0.5分1分2.6.3及 时发现处 置医院感染暴 发 或聚集性事件，建立鼓励 报告医院感染不良事件的制度和运行机制。查阅评审 周期内相关 资 料。发 生医院感染暴 发 或聚集性事件未按要求及 时 上 报 ，不得分；无鼓励医院感染不良事件 报 告制度，扣 1分；未提供落 实 制度的案例 记录 ，扣 1分；记录 不完善，扣 0.5分。第三章 医疗质量（ 200分）四、其他科室质量管理（ 90分） 感染性疾病管理（ 10分 ）评价指标 评价方法 评分细则 分值3.4.3.1 执 行 传 染病防治法及相关法律、法 规 、规 章和 规 范，健全 传 染病防治与医院感染管理 组织架构，完善管理制度并 组织实 施（ 1分）查阅 相关 资 料无 传 染病及医院感染管理部 门 ，不得分；无相关制度、流程、 岗 位 职责 ，扣 0.5分；未开展相关制度、 规 范的培 训 ，扣 0.5分。1传染病管理相关制度 法定传染病疫情报告、登记、核对管理制度（包括传染病种类、报告时限、报告流程） 传染病疫情网络直报及登记制度 传染病预检分诊制度 传染病诊断及转诊制度 检验科、放射科传染病登记报告制度 传染病报告培训制度 传染病漏报自查制度 传染病疫情报告奖惩制度 传染病报告责任追究制度 等传染病管理 预检分诊：分诊人员的培训？防护？ 传染病知识的培训？ 传染病相关诊疗规范？ 传染病防治救治专家组？ 重点传染病防治领导小组？ 协助疾控中心的疫情调查、采样、处理的文字资料？ 疫情报告谁报告？院内报告流程 纸质传染病报告卡谁填写？如何收集？ 谁审核？报告时限？ 日常管理：工作落实？抽查覆盖率？汇总分析？迟报、漏报？传染病处置演练？演练后的评价？ 等评价指标 评价方法 评价细则 分值3.4.3.2 感染性疾病科或 传染病分 诊 点 设置符合 卫 生行政部 门规 定，有重点 传 染病防治 专 家 组 。（ 3分）3.4.3.2.1根据相关法 规 要求 设 置感染性疾病科，其建筑 规 范、医 疗设备 和 设 施符合相关要求查阅 相关 资料，并 实 地考 查未独立 设 置感染性疾病科，不得分；布局不合理，或三区划分不符合要求，每 项 扣 0.5分；无独立的挂号收 费室、候 诊 区、 诊 室、治 疗 室、隔离 观察室、 检验 室、放射 检查 室、 药 房（或 药 柜）、 专 用 卫 生 间 、 处 置室和 抢救室，每 项 扣 0.3分13.4.3.2.2 人 员 配备应 符合国家有关 规 定，开展 岗前培 训 及考核，成立 重点 传 染病防治专 家 组查阅 相关 资料科 负责 人不具 备 主治医 师 及以上 专业技 术职务 任 职资 格， 护 士 长 不具 备护师 及以上 专业 技 术 任 职资 格，每人扣 0.5分；未 进 行 岗 前培 训 ，不得分；无考核 记录 ，扣 0.3分；无 专 家 组 ，扣0.5分1.53.4.3.2.3 落 实 预检 分 诊 制度 ， 实行首 诊负责 制，及 时报 告疫情查阅 相关 资料， 实 地考查门诊预检分 诊处 、急诊 分 诊处 。未落 实门 、急 诊预检 分 诊 制度，或未执 行 “首 诊负责 制 ”，或 报 告疫情不及时 ，不得分； 报 告疫情不完整，扣 0.3分0.5评价指标 评价方法 评价细则 分值3.4.3.3根据 标 准预 防的原 则 ，采取 标 准防 护 措施， 为 医 务 人 员 提供符合国家 标 准的消毒与防 护 用品，并按照医疗废 物管理条例 处 理 废 物。（3分）3.4.3.3.1 为 医 务 人员 提供符合国家 标准的消毒与防 护 用品，根据 标 准 预 防的原 则 ，采取 标 准防 护 措施。实 地考 查 ，并抽 查 2名医务 人 员 。消毒与防 护 用品不符合 标 准，不得分；人 员 防 护 措施不适宜，每日扣 0.5分；人 员 未掌握 标 准 预 防概念及措施，每日扣 0.5分13.4.3.3.2 按照医疗废 物管理条例要求， 规 范 处 理医疗废 物。查阅 相关 资料，并 实 地考 查 。无医 疗废 物（包括 污 水 处 理）管理制度与 处 理 规 范，不得分；无 污 水 处 理系 统监测记录 扣 1分；未提供 环 保部定期出具的 污 水 监测报 告，扣 0.5分；未 签 署医 疗废弃物 处 理合同，或无医 疗废弃 物交接 记录 ，扣 0.5分；医 疗废 弃物 暂 存站不符合要求，扣 0.5分。2标准预防 认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。 2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。 3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫（微粒）隔离。 标准预防的原则 标准预防针对所有为患者实施操作的全过程 不论患者是否确诊或可以感染传染病均采取包括 洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼睛和面罩 等基本措施 进行可能接触患者体液、血液的操作时须戴手套 操作完毕脱去手套后应洗手，必要时手消毒 有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部： 戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜 有可能发生血液、体液大面积飞溅污染身体： 穿戴具有防渗透性的隔离衣或者围裙 手部皮肤破损有可能接触