心血管外科麻醉的质控标准-阜外心血管病医院麻醉科

心血管外科麻醉的质控标准 -出血量、血制品输入量心血管外科的质控标准 住院死亡率 （ 9384例 ， 死亡率 0.6%）围术期并发症 住院天数 （ 平均 9天 ）ICU滞留时间 住院费用 （ CABG较北京市平均费用少 2万余元 ）心血管外科麻醉的质量控制 稳定的循环动力学 良好的组织灌注 努力把手术、麻醉的创伤减低到最小程度 -无应激麻醉心血管外科手术出血和血制品输入量应为麻醉的质控标准之一减少心血管外科手术出血和血制品输入的策略 减少血制品输入的前提应是如何减少术中的出血量外科医生细心的止血，这对非心血管外科手术非常重要心血管外科因病人本身的特点及体外循环对出凝血功能的破坏，凝血系统的保护更为重要 -麻醉医生的责任减少心血管外科手术出血量的策略 树立血液麻醉和血液保护理念（ 1） 手术开始就避免高动力循环反应（快心率、高血压），以最大限度的减少出血。除术前有脑缺血（颈动脉狭窄、脑血管病变、脑梗死等）改变的病人外，收缩压一般不超过 120mmHg 入室血压 170/86mmHg，心率 66bpm病例 69岁女性，因冠状动脉 3支病变在 CPB下行 CABG术，术前心功能良好，曾行膝关节置换术问题：术中维持多少的血压、心率按教科书的要求：麻醉状态下，血压不低于基础值的 20 30%，即收缩压维持在 130140mmHg临床实践中，可能以收缩压维持在 120130mmHg更为常见如收缩压稳定在90-100mmHg，能接受吗为何维持收缩压在 90-100mmHg最大限度的减少心脏做功，以使心脏获得最大的功能储备，以利于病人最终的康复更有效的抑制应激反应（血糖的变化是较好的说明）有效的实施血液麻醉，减少出血量和血制品的输入量接受收缩压 90-100mmHg须伴有的条件心率应在 50bpm左右 SVO270%尿量 1ml/kg/h 乳酸在正常范围内环境稳定该例病人的转归停机顺利，循环稳定，无正性肌力药物术后总引流量 290ml，无血制品输入术后 3小时清醒， 4小时气管拔管术后第一天上午回普通病房减少心血管外科手术出血量的策略（ 2） 动脉穿刺置管、深静脉穿刺回抽的血液不得丢弃，在确保无菌的情况下全部注入体内（ 3） 减少诊断性失血：轻病人术中 ACT监测2 3次，血气检查 3 4次。血气和 ACT同时检查所抽血液不超过 1.5ml，单独检查抽血不超过 1ml。小儿更要注意减少心血管外科手术出血量的策略（ 4） 病人复温、保温 CPB手术停机前膀胱温应 36 。非体外手术病人入室前手术床即应以水箱 40 加温，术中病人温度维持在 36 以上（ 5） 恰当的抗凝管理 OPCAB和非体外手术，肝素用量为 100 120 u/kg，使 ACT延长并维持在 300 350s；体外手术 ACT延长并维持在 400 600s减少心血管外科手术出血量的策略血液保护药物抑肽酶 :国内外大量临床实践证明，抑肽酶明显减少心血管外科手术的出血量和血制品的输入量停用抑肽酶心外科面临的严峻局面 阜外医院未使用抑肽酶前输血 1042ml/例（ 1994） 普及抑肽酶使用后为 652ml/例（ 1998） 2007年 11月 SFDA通知停用抑肽酶2007年 10月血浆 276ml/例，红细胞 2.6单位 /例换算为全血为 512/例2007年 12月血浆 393ml/例，红细胞 3.22单位 /例换算为全血为 650/例l 停用抑肽酶前后，每例手术输血量差异为 138ml停用抑肽酶心外科面临的严峻局面l 二次开胸止血的病例增加阜外心脏外科 2007年为 76例 （ 7288例）2008年为 152例 （ 7852例）前后两年比较红细胞和血浆用量分别增加了 32 和 35抑肽酶后血液保护措施的探索 丝氨酸蛋白酶抑制剂 乌司他丁？ 抗纤溶药 6-氨基己酸 氨甲苯酸 氨甲环酸 去氨 -d-精氨酸血管加压素 (DDAVP) 其他 重组 因子 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 蛇毒凝血酶抑肽酶后血液保护措施的探索 重组 因子作用肯定，但价格太贵。不能常规用药 乌司他丁有明确的抗炎作用，有无减少出血作用未知氨甲环酸价格便宜，但作用和安全性及最佳有效剂量未定乌司他丁乌司他丁是存在于人尿中的糖蛋白，属于自然界广泛存在的 Kunitz 型蛋白酶抑制剂。乌司他丁能够抑制胰蛋白酶、 - 糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等酶活性，理论上应和抑肽酶是同一家族抑肽酶可明显减少外科手术的出血及血的输入，同一家族的乌司他丁有无此作用氨甲环酸 多数研究认为氨甲环酸能有效地减少心血管病人围术期失血和输血量 氨甲环酸的剂量与用法各家报道不一 最小剂量与最大剂量可差 15倍之多，最大甚至到 150mg/Kg 给药方法多种多样 给药时间长短不等Dowd NP, Karski JM, et al.Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopulmonarybypass. Anesthesiology. 2002;97(2):390-9.Fiechtner BK, Nut氨甲环酸 ll GA, et al. Plasma tranexamic acid concentrations duringcardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 2001;92(5):1131-6. 氨甲环酸的不良反应 文献报道的两项大样本量（氨甲环酸组 500例）的研究都没有观察到氨甲环酸明显的不良事件，但研究是对比抑肽酶和氨甲环酸，缺乏空白对照 Sundaramoorthi T等分析了 5项 PRCT的研究结果，认为氨甲环酸的血栓等并发症发生率很低，但因样本量较小（ 150），所以削弱了其证据分级，不足以证实氨甲环酸的安全性Sundaramoorthi Thiagarajamurthy, et al. Does prophylactic tranexamic acid safely reduce bleeding without increasing hrombotic complications in patients undergoing cardiac surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg 2004; 43:489-49氨甲环酸和乌司他丁探索性研究的结果l 体外循环手术，盲法对照 乌司他丁（ 300万单位）可减少胸液量 18.8%，减少血浆 17.9%，减少红细胞 25.5% 氨甲环酸（ 30mg/kg）可减少胸液量 29.1%，减少血浆 34.7%，减少红细胞 30.5% 两者联合用药未能显示进一步的优势大剂量氨甲环酸的研究结果l价格低廉l结果： 未见明显不良反应明显减少术野出血明显减少血制品的输入量有一定的抗炎作用 l使用方法： 手术开始至术毕心脏移植病人的血液保护 心脏移植病人的病情特点心功能极差脏器淤血，绝对循环血量多凝血功能差，凝血因子的绝对值和 /或功能异常心脏移植病人的血液保护 实施血液麻醉 给予大剂量氨甲环酸 体外循环开始放出氧合器多余血量 体外循环中超滤 血液回收机收集失血并洗涤回输心脏移植病人的血液保护