急性阑尾炎案例分析

一例急性阑尾炎患者的病例讨论门诊药房王丹基本病史l患者，女， 26岁，身高 160cm，体重 46kg l因 “ 转移性右下腹痛 7小时 ” 于 2018年 1月 6日由我院收入住院。l患者于 7小时前无明显诱因出现 上腹阵发性胀痛 ， 伴恶心、呕吐 ，呕吐物为胃内容物，非咖啡样物。数小时后转移且固定于右下腹，持续性胀痛，伴 发热 ，最高达 37.8 。无血便、黑便、腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，急诊至东方医院门诊就诊，腹部彩超该提示阑尾炎改变，患者腹痛无明显缓解，为进一步诊治，以 “ 急性阑尾炎 ” 收住院。患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。基本病史l湖北武汉市人，久居于本地，无既往史，无既往用药史无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无饮酒史，家族中无遗传病、传染病、特殊疾病史。无过敏史，无药物不良反应及处置史。l辅助检查： 2018年 1月 6日 腹部彩超提示右下腹炎性改变 。基本病史l临床诊断： 急性阑尾炎治疗经过 第 1日（ 2018.1.6）症状体征：患者自发病以来精神状态欠佳，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便正常，体重无明显变化。 血常规提示：白细胞 :21.20109/L，中性粒细胞百分比 91.20%。 入院后体格检查：腹部外形正常腹软，上腹压痛，右下腹压痛及反跳痛，该患者有上腹痛症状，入院后查体有右下腹（麦氏点）压痛及反跳痛，伴恶心、呕吐症状。入院当天 20:15至 22:00行腹腔镜下阑尾切除术 +腹腔镜下肠粘连松懈术，探查肝脾胃结肠及盆腔未见异常，大网膜包裹右下腹，分离粘连网膜，阑尾位于盲肠侧位，大小约 5*1.2cm， 表面附着脓苔，肿胀充血，近根部穿孔 ，粪水溢出，临近盲肠探及约0.8*0.8cm肠壁颜色变深，未及穿孔，分段结肠结扎离断阑尾系膜至根部，大量盐水冲洗腹壁至清洁。术中失血少许，补液 1000ml，术后切除标本常规送病检。 辅助检查： 2018年 1月 6日腹部彩超提示右下腹炎性改变。 治疗经过： 术前（ 1月 6日）：头孢他啶针 3.0g/瓶 1瓶 ivgtt 50滴 /分 （ 14:52执行 ）奥硝唑氯化钠注射液 250ml： 0.5g 1袋 ivgtt 50滴 /分 （ 14:52执行 ）平衡液 500ml 1瓶 ivgtt 50滴 /分 术 后（ 1月 6日）：头 孢他啶 3.0g +0.9%氯化钠 100ml ivgtt 50滴 /分 qd （ 22:15执行 ）奥 硝唑氯化钠注射液 250ml： 0.5g 1袋 ivgtt 50滴 /分 Qd （ 22:13执行 ）平衡 液 500ml 1瓶 ivgtt 50滴 /分 Qd KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴 /分 Qd 治疗经过 第 2日（ 2018.1.7） 症状体征：术后第一天，患者精神状态可，诉切口疼痛，无恶心呕吐， 无发热 等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约 50ml，引流管通畅，患者目前生命体征平稳，停心电监护、吸氧、拔出导尿管，继续给予抗炎、止痛、补液等对症支持治疗，拟今日复查血常规，留引流液送检。密切观察病情变化。 辅助检查：患者今日血常规检验回报提示： 白细胞 17.9109/L、中性粒细胞百分比 94.70%、 C反应蛋白 140.95mg/L。 治疗经过： 1. 长期 头孢他啶 3.0g +0.9%氯化钠 100ml ivgtt 50滴 /分 Q12h2. 长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml： 0.5g*2袋 ivgtt 50滴 /分 Qd3. 长期 平衡液 500ml 1瓶 ivgtt 50滴 /分 Qd 4. 长期 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴 /分 Qd 5. 长期 氟比洛芬酯注射液 50mg： 5ml 2支 ivgtt 50滴 /分 Qd 治疗经过 第 3日（ 2018.1.8） 症状体征： 术后第二天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐， 无发热等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管引流出淡黄色脓性液体约 10ml，盆腔引流管引流出淡黄色液体约 30ml，今日将引流液送检。引流管通畅，患者生命体征平稳，继续给予抗炎、止痛等对症支持治疗，嘱患者积极下床活动，防止静脉血栓及促进胃肠道恢复，密切观察病情变化。 辅助检查：今日 引流液培养结果示：未见细菌生长。 治疗经过：1. 停用 平衡液 500ml 1瓶 ivgtt 50滴 /分 Qd2. 停用 KCL 10ml+5%GS 500ml ivgtt 50滴 /分 Qd3. 长期 头孢他啶 3.0g +0.9%氯化钠 100ml ivgtt 50滴 /分 Q12h4. 长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml： 0.5g*2袋 ivgtt 50滴 /分 Qd5. 停用 氟比洛芬酯注射液 50mg： 5ml 2支 ivgtt 50滴 /分 Qd治疗经过 第 4日（ 2018.1.9） 症状体征：术后第三天，患者精神状态可，诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐， 无发热 等不适，未排气排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管未引流出液体，盆腔引流管引流出淡黄色液体约 20ml，引流管通畅，患者目前生命体征平稳，治疗基本同前，嘱患者积极下床活动，防止静脉血栓及促进胃肠道恢复。密切观察病情变化。 辅助检查：患者今日血常规检验回报提示： 白细胞 7.74109/L、中性粒细胞百分比 74.48%、 C反应蛋白 167.43mg/L。 患者今日电解质六项结果示：K： 3.3mmol/L； Na： 136.9 mmol/L。治疗经过 第 6日（ 2018.1.11） 症状体征：患者 精神状态可，诉例假提前，并诉切口疼痛较前缓解，无恶心呕吐、 无发热 等不适， 有排气 ，未排便，查体：神志清，心肺未及明显异常，切口有压痛，切口敷料干燥，未见渗血渗液，盲肠旁引流管未引流出液体，盆腔引流管引流出淡黄色液体约 5ml，引流管通畅。腹部彩超示：右下腹异常回声，腹腔未见积液，建议复查。患者目前生命体征平稳， 腹腔彩超未见明显积液， 予以拔出盲肠旁引流管 ，盆腔引流管予以退管处理。余治疗基本同前，密切观察病情变化。 辅助检查：病检提示：急性单纯性阑尾炎。患者今日血常规检验回报提示：白细胞 6.72109/L、中性粒细胞百分比 56.02%、 C反应蛋白 62.06mg/L。 治疗经过：1. 长期 头孢他啶 3.0g +0.9%氯化钠 100ml ivgtt 50滴 /分 Q12h2. 长期 奥硝唑氯化钠注射液 250ml： 0.5g*2袋 ivgtt 50滴 /分 Qd治疗经过 第 7日（ 2018.1.12） 治疗经过：1. 停用 头孢他啶 3.0g +0.9%氯化钠 100ml ivgtt 50滴 /分 Q12h2. 停用 奥硝唑氯化钠注射液 250ml： 0.5g*2袋 ivgtt 50滴 /分 Qd治疗经过 第 8日（ 2018.1.13） 症状体征：患者 精神状态可，未诉腹部不适，饮食、睡眠可，二便正常，查体：神志清，心肺未及明显异常，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可，切口敷料干燥，患者术后恢复可，饮食后无恶心呕吐，无发热、腹痛等不适，切口愈合可，可予以办理出院。已向患者及家属交代出院后注意事项： 1、休息半月，清淡饮