栖霞市检测站材料委托书样本

栖霞市建筑工程质量监督检测站1产品（材料）检测委托书（混凝土抗渗试件） 表格编号：QXJC50012012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 试件名称 抗渗试块工程部位 全称 检验项目 抗渗性能见证单位 全称 检验类别 委托检验送样状态 表面平整、无缺边沿等缺陷 样品流向 由试验人签字依据标准 GB/T500822009强度等级 抗渗等级检测编号 业务室编号 业务室编号 业务室编号 业务室编号试件规格（mm ） 175185150 175185150 175185150 175185150制作日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日试压日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日养护条件 标准养护 标准养护 标准养护 标准养护样品数量 6 块 6 块 6 块 6 块备 注说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。栖霞市建筑工程质量监督检测站2取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（普通混凝土用碎石） 表格编号：QXJC50022012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 样品数量 100Kg样品名称 普通混凝土用碎石 检测类别 委托检验生产厂家 全称 品种规格工程部位 全称 代表数量 400m见证单位 全称 送样状态 无杂物、无污染符合检测要求依据标准 JGJ522006 样品流向检测项目 颗粒级配、表观密度、堆积密度、紧密密度、含泥量、泥块含量、针状和片状总含量备注：栖霞市建筑工程质量监督检测站3说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧光圆钢筋）表格编号：QXJC50032012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 热轧光圆钢筋 生产厂家 全称工程部位 全称 送样状态 无锈蚀、符合检测要求见证单位 全称 样品数量 根依据标准 GB1499.12008 样品流向检测编号直径（mm） 牌 号 HPB 拉伸 试件数量 弯曲 代表数量 T检验项目尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、弯曲性能、尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R /R 、R /R尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R /R 、R /R栖霞市建筑工程质量监督检测站4备 注说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（混凝土用热轧带肋钢筋）表格编号：QXJC50042012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 热轧带肋钢筋 生产厂家 全称工程部位 全称 送样状态 无锈蚀、符合检测要求见证单位 全称 样品数量 根依据标准 GB1499.22007 样品流向检测编号直径（mm） 牌 号 HRB HRB HRB HRB HRB拉伸 试件数量 弯曲 代表数量栖霞市建筑工程质量监督检测站5检验项目尺寸、重量允许偏差、抗拉强度、屈服强度、最大力总伸长率、冷弯、尺寸、重量允许偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R /R 、R /R尺寸、重量允许负偏差、屈服强度、抗拉强度、最大力总伸长率、弯曲性、R /R 、R /R备 注说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（电渣压力焊钢筋） 表格编号：QXJC50052012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验送样状态 无烧伤缺陷符合要求 样品名称 电渣压力焊见证单位 全称 样品数量 根依据标准 JGJ182012 样品流向检测编号连接方法 试件性质 直径（mm） 牌 号 HRB HRB HRB HRB拉伸 试件数量 弯曲栖霞市建筑工程质量监督检测站6施工部位 代表数量 300 根 300 根 300 根 300 根检验项目 抗拉强度 抗拉强度 抗拉强度 抗拉强度备 注说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人 （签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（闪光对焊钢筋） 表格编号：QXJC50062012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验送样状态 无横向裂纹、无烧伤 样品名称 闪光对焊见证单位 全称 样品数量 根依据标准 JGJ182012 样品流向检测编号连接方法 试件性质 直径（mm） 牌 号 HRB HRB HRB HRB试件数量拉伸 栖霞市建筑工程质量监督检测站7弯曲施工部位 代表数量 300 根 300 根 300 根 300 根检验项目 抗拉强度、弯曲 抗拉强度、弯曲 抗拉强度、弯曲 抗拉强度、弯曲备 注说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人 （签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（电弧焊钢筋） 表格编号：QXJC50072012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验送样状态 无烧伤缺陷符合要求 样品名称 电弧焊见证单位 全称 样品数量 根依据标准 JGJ182012 样品流向检测编号连接方法 试件性质 直径（mm） 牌 号 HRB HRB HRB HRB 栖霞市建筑工程质量监督检测站8拉伸 试件数量 弯曲施工部位 代表数量 300 根 300 根 300 根 300 根检验项目 抗拉强度 抗拉强度 抗拉强度 抗拉强度备 注 单面焊双面焊说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人 （签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（钢筋机械连接接头）表格编号：QXJC50082012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验送样状态 无缺陷符合要求 样品名称 套筒连接滚轧直螺纹接头见证单位 全称 样品数量 根依据标准 JGJ1072010 样品流向检测编号连接方法 试件性质 栖霞市建筑工程质量监督检测站9直径（mm） 牌 号 HRB HRB HRB HRB拉伸 试件数量 弯曲施工部位 代表数量 500 根 500 根 500 根 500 根检验项目 单向拉伸抗拉强度 单向拉伸抗拉强度 单向拉伸抗拉强度 单向拉伸抗拉强度备 注 请注明：I 级说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人 （签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（冷热水用聚丙烯给水管材） 表格编号：QXJC50092012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 聚丙烯 PPR 给水管材 工程部位 全称生产单位 全称 规格型号 S5 dn20en2.0mm见证单位 全称 样品数量 1 米5 根栖霞市建筑工程质量监督检测站10送样状态 内外表面光滑、标志清晰 样品流向 依据标准 GB/T18742.22002检测项目 外观、规格及尺寸、纵向回缩率、静液压试验备注：1、管材规格用管系列 S、公称外径 dn公称壁厚 en例如：管系列为 S5、公称外径 20mm、公称壁厚 2.0mm标示为：S5 d n20en2.0mm说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（冷热水用聚丙烯管件） 表格编号：QXJC50102012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 聚丙烯 PPR 给水管件 工程部位 全称生产单位 全称 规格型号 S5 dn20en2.0mm栖霞市建筑工程质量监督检测站11见证单位 全称 样品数量 6 个送样状态 内外表面光滑 样品流向 依据标准 GB/T18742.32002检测项目 外观、规格尺寸、不透光性、静液压试验备注：1、 弯头送样为 3 个熔的、3 个不熔的、3 个熔的接头为 25cm；2、 管材规格用管系列 S、公称外径 dn公称壁厚 en例如：管系列为 S5、公称外径 20mm、公称壁厚 2.0mm标示为：S5 d n20en2.0mm说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（冷热水用交联聚乙烯管材） 表格编号：QXJC50112012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 聚乙烯 PEX 管材 工程部位 全称栖霞市建筑工程质量监督检测站12生产单位 全称 规格型号 S5 dn20en2.0mm见证单位 全称 样品数量 1 米5 根送样状态 内外表面光滑 标志清晰 样品流向 依据标准 GB/T18992.22003检测项目 外观、外径、不透光性、耐静液压、纵向回缩率备注：1、管材规格用管系列 S、公称外径 dn公称壁厚 en例如：管系列为 S5、公称外径 20mm、公称壁厚 2.0mm标示为：S5 d n20en2.0mm说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（冷热水用耐热聚乙烯管材） 表格编号：QXJC50122012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 检验类别 委托检验栖霞市建筑工程质量监督检测站13样品名称 聚乙烯 PERT 管材 工程部位 全称生产单位 全称 规格型号 S5 dn20en2.0mm见证单位 全称 样品数量 1 米5 根送样状态 内外表面光滑 样品流向 依据标准 CJ/T1752002检测项目 外观、管材平均外径、静液压试验、管材纵向回缩率备注：1、管材规格用管系列 S、公称外径 dn公称壁厚 en例如：管系列为 S5、公称外径 20mm、公称壁厚 2.0mm标示为：S5 202.0mm说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（建筑排水用硬聚氯乙烯 PVCU 管件） 表格编号：QXJC50132012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话 栖霞市建筑工程质量监督检测站14工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 排水用硬聚氯乙烯 PVCU 管件 工程部位 全称生产单位 全称 规格型号 dn见证单位 全称 样品数量 10 个送样状态 内外表面光滑 样品流向 依据标准 GB/T5836.22006检测项目 外观、管材壁厚、坠落试验、维卡软化温度、烘箱试验备注： 说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（建筑排水用硬聚氯乙烯 PVCU 管材）表格编号：QXJC50142012工程编码 样品编号栖霞市建筑工程质量监督检测站15委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 排水用硬聚氯乙烯 PVCU 管材 工程部位 全称生产单位 全称 规格型号 dn见证单位 全称 样品数量 1 米5 根送样状态 内外表面光滑 标识清晰 样品流向 依据标准 GB/T5836.12006检测项目 外观、管材平均外径、管材平均壁厚、纵向回缩率、维卡软化温度、落锤冲击试验备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（镀锌管材） 表格编号：QXJC50152012工程编码 样品编号栖霞市建筑工程质量监督检测站16委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 镀锌钢管 工程部位 全称生产单位 全称 规格型号 D见证单位 全称 样品数量 20cm2 根送样状态 表面无黑斑和气泡 样品流向 依据标准 GB/T30912008检测项目 镀锌层均匀性备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（排水用芯层发泡硬聚氯乙烯 PVC-U 管材）表格编号：QXJC50162012栖霞市建筑工程质量监督检测站17工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话 工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 排水用芯层发泡硬聚氯乙烯 PVC-U 管材 工程部位 全称生产单位 全称 规格型号 dn见证单位 全称 样品数量 1 米5 根送样状态 内外表面光滑 标识清晰 样品流向 依据标准 GB/T168002008检测项目 外观、平均外径、壁厚、纵向回缩率、落锤冲击试验、扁平试验备注：说明：1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书 （ 土 工 ） 表格编号：QXJC50172012栖霞市建筑工程质量监督检测站18工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验样品名称 回填土 送样状态 封样、符合检测要求工程部位 全称 夯实方法见证单位 全称 取土方法 环刀样品数量 取土层数 依据标准 GB/T501231999 样品流向检测项目 密度、含水率备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人 （签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书 栖霞市建筑工程质量监督检测站19（混凝土配合比） 表格编号：QXJC50182012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验设计强度等级 要求坍落度 或稠度抗渗（冻）等级 工程部位施工方法（机械、人工） 配筋（一般、 较密、密） 见证单位 全称 样品流向依据标准 JGJ55-2011 GB/T50080-2002 GB/T50081-2002水泥：生产厂家、品种规格、送样数量 石子：产地、品种规格、送样数量砂：产地、品种规格、送样数量外加剂：生产厂家、品种规格、送样数量原材料情况掺和料：生产厂家、级别规格、送样数量备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。栖霞市建筑工程质量监督检测站20取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书 （砂浆配合比） 表格编号：QXJC50192012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检验类别 委托检验设计强度等级 要求坍落度 或稠度抗渗（冻）等级 工程部位施工方法（机械、人工） 配筋（一般、 较密、密） 见证单位 全称 样品流向依据标准 JGJ/T98-2010 JGJ/T70-2009水泥：生产厂家、品种规格、送样数量 石子：产地、品种规格、送样数量砂：产地、品种规格、送样数量外加剂：生产厂家、品种规格、送样数量原材料情况掺和料：生产厂家、级别规格、送样数量备注：栖霞市建筑工程质量监督检测站21说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（普通混凝土用砂 ） 表格编号：QXJC50202012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 检测类别 委托检验样品名称 普通混凝土用砂 工程部位 全称生产厂家 全称 样品数量 60kg见证单位 全称 代表数量 400m 送样状态 无杂物、无污染符合检测要求 样品流向依据标准 JGJ522006检测项目 颗粒级配、表观密度、紧密密度和堆积密度、含泥量、泥块含量、含水率栖霞市建筑工程质量监督检测站22备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人（签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书 表格编号：QXJC50212012（聚氯乙烯固定布线用无护套电缆）工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 样品数量 30m样品名称 聚氯乙烯固定布线用无护套电缆 检测类别 委托检验规格型号 227 IEC 01 （BV） 生产厂家 全称见证单位 全称 送样状态 绝缘线芯无断裂符合检测要求依据标准 GB5023.32008 样品流向检测项目 导体电阻、70绝缘电阻、2500V 电压试验、不延燃试验、外径测量栖霞市建筑工程质量监督检测站23备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书 表格编号：QXJC50222012（聚氯乙烯固定布线用护套电缆） 工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 样品数量 30m样品名称 聚氯乙烯固定布线用护套电缆 检测类别 委托检验规格型号 227 IEC 01 （BV） 生产厂家 全称见证单位 全称 送样状态 绝缘线芯无断裂符合检测要求依据标准 GB5023.42008 样品流向栖霞市建筑工程质量监督检测站24检测项目 导体电阻、70绝缘电阻、2000V 电压试验、不延燃试验、外径测量备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书 表格编号：QXJC50232012 （家用和类似用途固定电气装置的开关）工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 样品数量 9 个样品名称 家用和类似用途固定电气装置的开关（单联单控开关） 规格型号 10A 250V生产厂家 全称 检验类别 委托检验见证单位 全称 送样状态 标志、型号清晰可见符合检测要 求依据标准 GB16915.12003 样品流向栖霞市建筑工程质量监督检测站25检测项目 标志 通断能力 耐热 耐非正常热和耐燃备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（家用和类似用途插座） 表格编号：QXJC50242012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 样品数量 9 个样品名称 家用和类似用途插座（五孔插座） 规格型号 10A 250V生产厂家 全称 检验类别 委托检验见证单位 全称 送样状态 标志、型号清晰可见符合检测要 求栖霞市建筑工程质量监督检测站26依据标准 GB2099.12008 样品流向检测项目 标志 拔出插头所需力 耐热 耐非正常热和耐燃备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（电气安装用导管） 表格编号：QXJC50252012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 样品数量 60cm3 根样品名称 PVC 电工套管 规格型号 见证单位 全称 生产厂家送样状态 无凸凹不平缺陷、壁厚均匀符合检测要求 检验类别 委托检验 栖霞市建筑工程质量监督检测站27依据标准 JG3050-1998 样品流向检测项目 标志 耐燃备注：说明： 1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。4、 若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。6、本委托单一式三份， （存根、检测报告、委托人各一份） 。7、仅对来样负责。取样员 （签字盖章）年 月 日见证员 （签字盖章）年 月 日委托人 （签字盖章）年 月 日收样人（签字盖章）年 月 日产品（材料）检测委托书（电器附件暗装用安装盒） 表格编号：QXJC50262012工程编码 样品编号委托单位 全称 联系电话 有效电话工程名称 全称 样品数量 3 个样品名称