横纹肌溶解症

病例介绍 男性患者， 23岁，自服 “农药 ”后呕吐半小时于晚 22： 35急诊入院。 半小时前因与女朋友分手想不开自服 “农药 ”约 100ML（家人看了农药瓶，成分为：阿维菌素）及其它数种感冒药和安眠药（具体成分不详），出现头晕、呕吐、上腹部疼痛，大汗淋漓。 既往体健，否认 “糖尿病 ”及药物过敏史。 PE： T未测 HR92次 /分 R26次 /分 Bp 126/74mmHg 急性病容，神清。颜面潮红，全身皮肤温暖、湿润、无出血点。双侧瞳孔等大等圆、约 2.5CM、对光反射灵敏。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音。心率 92次 /分 ，律齐。腹平软，剑突下轻压痛，双肾区无叩击痛。四肢肌力可，病理征未引出。急诊诊疗经过 入院后经初步生命体征评估、追查毒源为阿维菌素后，立即洗胃、导泻。 洗胃后完善 BS、 ECG、血常规、肝肾功能电解质、 CHE、凝血功能等相关检查。 开放静脉通道，给予了激素、护胃、护心、护脑、支持、对症治疗。 洗胃后约二十分钟病人突发全身抽搐、发绀、意识丧失，立即静推安定 10mg,并气管插管行气道保护。患者很快苏醒，脉搏氧上升至 95%以上。此时未予机械通气。 十分钟后病人再次出现抽搐，全身肌肉强直性收缩，持续性肌颤，立即给予安定 50mg+5%GS持续静滴。急诊抢救经过（一） 病人很快出现全身发绀、叹气样呼吸、心率减慢、大动脉搏动消失，立即予心脏按压、静推肾上腺素 +阿托品 1mg、呼吸机辅助呼吸（容控， 600ml12次）。 心电监护示 “室颤 ”，立即电复律（ 150J）一次，可达龙300mg静推， 150mg+NS250ml静滴。 心率恢复，心电监护示：心率 30-40次 /分，濒发室性早搏，部分呈二联律。大动脉搏动仍未扪及，血压测不到，予静推阿托品 2mg，多巴胺 210mg+阿拉明 30mg+NS 250ml静滴升压，小苏打 125ml静滴。 血压很快上升至 90/60mmHg左右，大动脉可扪及微弱搏动，脉搏氧上升至 95%左右，自主呼吸恢复。急诊抢救经过（二） 双侧瞳孔等大等圆约 5CM，对光反射迟钝，无尿。血压在多巴胺维持下已上升至 120/80mmHg左右，予甘露醇125ml+速尿 20mg+地塞米松 10mg脱水减轻脑水肿、利尿。 仍持续性肌颤，改丙泊酚持续泵入。 心率仍较慢，濒发室性早搏，大动脉搏动较前增强。追查化验结果： CHE 149U/L，立即予阿托品 10mg静推，Q10min，解磷定 1.5静推 +1.5肌注。 心率逐渐增快，室性早搏逐渐消失，静推 3次阿托品后肌颤消失，体温上升至 38.5 。 生命体征基本平稳后转 EICU,整个治疗抢救过程持续大约二个小时。EICU治疗经过 呼吸、循环支持。 稳定内环境、纠正水电解质酸碱平衡。 大剂量甲强龙、乌司他丁。 CRRT治疗。 因经济原因，患者家属要求放弃继续抢救，抬回家。讨论内容 最后诊断 经验教训最后诊断 急性中毒（混合型，重度） 心肺脑复苏术后 横纹肌溶解症 高钾血症 DIC 多脏器系统功能衰竭经验教训 中毒最重要的是追查毒源，对毒物的成分、理化性质及有可能于人体产生的损害要进行详细的评估。 肌松弛剂的早期使用：非去极化肌松药包括阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵；去极化肌松药包括琥珀胆碱。 机械通气的及早干预，尽快纠正低氧血症。横纹肌溶解症 横纹肌溶解症（ rhabdomyolysis， RM）是指由各种原因引起的横纹肌细胞溶解、破坏，肌内容物释放进入血液循环，可引起高钾血症、急性肾功能衰竭（ acute renal failure， ARF）等危及生命的并发症。RM 的病因及危险因素 确定并去除病因是 RM 的关键治疗措施。可导致 RM 的病因很多，其发生常是多种因素共同作用的结果，单因素致病者相对少见。成年 RM 患者中常见病因包括运动过度、酗酒、吸毒、药物、挤压伤、癫痫发作等，而儿童常见病因为病毒性肌炎、创伤、结缔组织病、运动过度或用药不当等。RM 的病因及危险因素 药物 /毒物 ：乙醇可直接损伤肌细胞膜， 使细胞内钙蓄积而引起细胞损伤；醉酒后昏睡使肌肉长时间受压，导致肌肉缺血、水肿、筋膜腔压力增高，肌肉坏死溶解；羟甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类药物）、环孢素 A、依曲康唑、秋水仙碱等药物对横纹肌