互助保障工作推进会业务培训材料.doc

互助保障工作推进会业务培训材料互助保障工作推进会业务培训材料大家下午好：非常荣幸有这次机会跟大家一起交流互助保障工作，这项工作开展今年是第二年，去年 9 月份，我们专门针对教育系统进行了业务培训，大家对这项工作也有了比较全面的了解。今天我主要想讲三个方面的内容，一是简单介绍互助保障实施的三项计划；二是近期的续保工作；三是重点讲解理赔内容。一、互助保障实施的三项计划内容2016 年市总在全市范围内继续开展三项计划，分别是在职职工重大疾病互助保障计划、在职职工住院津贴互助保障计划 、在职职工住院医疗 、意外伤害综合互助保障计划（简称重大疾病、住院津贴、住院医疗），活动保障期为一年。参加对象是本单位 16-60 周岁的在职职工（含聘用期超过 1 年的临时工）。如某职工在保期内已满 60 岁（以身份证为准），保期结束后便不再续保。重大疾病：每份 30 元 ，最多可参加 4 份；住院津贴：每份 80 元，只能参加 1 份；住院医疗：每份 110 元，只能参加 1 份；住院津贴与住院医疗只能二选一。如参保或续保工作已办结，保障期内新增人员参加活动将在下一保障期单位续保时统一办理。参加本活动，同一单位必须同等份数。保障期内，不得退出活动，所缴会费不得返还 。二、续保工作缴费标准和 15 年一样，大家需要先下载一个会员名册的模版（内容和去年一样 ），市级劳模和建档困难职工重庆补助 50%，在做会员名册的时候注意标明。续保时人员有增减的在名册上体现，份数和计划都可调整，（手册36 页）大家在点击“我要申请入会”时，下面就会出现三个计划，第一个重大疾病份数，选了重疾份数后，大家不要急于点“下一步”，还要在住院津贴和住院医疗之间二选一，然后点击下一步。操作非常简单，大家照到手册操作就是。前面我们工作人员提前给各个学校过打电话，今年的续保工作希望大家一定要在保期结束前申请并打款成功 ，如果存在断档，断档期间生病住院不予理赔，续保后非交流人员就只能按新参保单位计算理赔。所以大家一定要高度重视，尽快办理续保工作。承保流程手册 p35-38关于交流人员续保问题，两个单位要沟通好，做到不遗漏。用人单位可给交流人员续保，只是存在一个问题要给大家说明 ， 三、理赔内容教育系统理赔情况：截止 2016 年 9 月 12 日 ，全区教育系统理赔 71 人次，理赔金额 97457.27 元。大家可能觉得理赔率比较低，甚至不想再续保了，这里我给大家作下解释。因为这项工作重庆 2014 年才开展（主城 9 区），理赔政策是每年调整的。2014 年的重疾理赔只规定了 15 种，2015 年增加到 25 种，2016 年增加到 30 种；15 年重疾理赔是 1 万/份，16 年续 保后是 1.2 万/ 份；住 院津贴以前 50 元/天，16 年续保后是 60 元/天。14 年入会后有一周的观察期，15 年起入会即日生效无观察期，大额医疗救助也从2000、3000 增加到了现在的 4000。我们也在建议将住院医疗医保外和起付线下的自付部分纳入理赔 。总之，理赔条款每年调整，理赔率也会逐年提高 。下面我分别就三个计划的理赔内容给大家逐一讲解。首先，病理报告日期一定要在保期有效期内（病理报告日期在有效保障期内方可申请互助金。如某职工 9 月 10 日入院 ，9 月 20 日保期生效，9 月 30 日职工出院，申请住院津贴互助金有效天数就是 9 月 20-30 日 。如是住院医疗，费用按有效天数计算，费用总额总天数有效天数）。其次，一定要在医保定点医疗机构住院，如是重疾和住院津贴必须在二级及以上医疗机构检查治疗方可申请重大疾病：保期内，会员在二级及以上医疗机构首次确诊患有 30 类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金 10,000 元/份（2016 年续保 12000 元/份），本期重大疾病保障待遇终止。如：某职工患脑瘤导致瘫痪，2 种重疾只能按 1 万/份申请理赔。住院津贴：会员在二级以上医院因病住院治疗超过 3日（不含）以上的按有效住院治疗天数每日 50 元领取住院津贴互助金（2016 年续保 60 元/天 ），保障期内因病住院且需要在异地住院治疗的会员，补助标准同上，一年可享受两次互助金申请，一次最多不超过 90 天，超过 90 天的按90 天计算。两次最高金额不超过 9000 元。如需转院治疗的，需提供正式转诊依据，转诊医院等级低于首诊医院的，按2 次住院计算；高于或等于首诊医院等级的按 1 次计算。#住院医疗：（1）住院医疗：会员因病住院治疗，在城镇职工基本医疗保障统筹基金报销后，按照个人自付部分的医疗费的 70%领取住院医疗互助金（最高不超过统筹基金报销额的 20%）。会员在同一互助保障期内只能领取两次住院医疗互助金。如：某职工住院治疗共花去医药费 1万元，其中医保内起付标准至限额段共 9000 元，9000 元中 7000 是统筹支付，2000 是自付，该职工可申领互助金1400 元 。如 9000 中统筹 6000，自付 3000，该职工可申领1200 元。具体操作时见重庆市基本医疗保险个人住院费用结算表“起付标准至支付限额”段那一行，统筹的 20%和自付的 70%哪个少就按哪个报。申请住院医疗互助金必不可少的资料。（2） 意外伤害：会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时 ，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金 1 万元；会员因意外事故、烧烫伤导致身故时，或者遭受意外伤害之日起 180 日内因同一原因身故 ，其家属一次性领取身故互助金 10,000 元（扣除已领过的伤残互 助我金）；会员在因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金 20,000 元；会员因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时，或者自事故发生之日起 180 日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金 20,000 元（扣除已领过的伤残互助金）。三项计划都有不享受活动保障待遇的相关规定 ，如战争、军事行动期间发生的、故意行为挑衅打斗受伤的、生小孩的等。手册上有明确规定。三项计划的理赔内容就给大家讲完了，下面我给大家讲下 2016 年的互助互济政策条款（手册 32、33 页）。一是慰问金（1）会员因见义勇为等先进事迹导致身体健康受到损害，受到县、处级或相应等级以上单位表彰的，给予慰问金 3000 元。（2）会员家属慰问金：会员配偶 、子女（非会员身份）因重大疾病（仅限重大疾病 30 类）的一种或者多种 ，可申领一次性慰问金 2000 元。（3）会员因病或意外身故的，其家属可申领一次性身故慰问金 2000 元。二是救助金（1）长期治疗费救助金：在当年保障期内未享受过互助金的会员 ，因病在医保定点的医疗机构，在扣除统筹支付后的自费部分（需医院正规发票），可以全年累计，达到1 万元-2 万元按 1000 元的标准申领救助金；2 万元-3 万元按 2000 元的标准申领救助金金；3 万元-4 万元按 3000 元的标准申领救助金；4 万元-5 万元按 4000 元标准申领救助金。本条款符合参保前已患大病的职工。如果单位参加了 2 项计划，选择金额大的条款来申请。注意 ，申领了长期治疗费救助金后，保期内将不能再享受其他任何理赔，所以建议大家在保期内最后一月办理理赔。其次，保期内的所有理赔业务必须在本保期内办理完毕。如出院时间是保期最后一天，或者下一个保期内，则出院后一个月内必须办理理赔 。（2）重大疾病大额医疗费救助金：凡参加重大疾病保障计划且在保障期内已经申领过重大疾病互助金的会员，在医保定点的医疗机构产生的后期治疗费用，扣除统筹支付后的自费部分（需医院正规发票），达到 5 万元-10 万元的按