深静脉穿刺置管术与cvp监测程吉才

经皮中心静脉穿刺置管术与中心静脉压监测河南省临颍县人民医院 ICU程吉才经皮中心静脉穿刺置管术（ percutaneous central venous catheterization， PCVC）概念1适应症及禁忌症2分类及具体置管步骤3并发症及注意事项4管理与维护5概念v通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压 （ central venous pressure， CVP)。v优点：1、动态监测 CVP，以了解患者的心功能和 /或间接评 估血容量。2、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或快速输血输液，进行液体复苏。3、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯一安全可靠的途径。4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导管监测压力和 /或心功能。简要历史进程v20世纪 40年代末 Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置管术。v20世纪 50年代初 Aubaniac开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。v目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。适应症v危重病人需要快速输液、输血。v休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。v需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。v插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。v血液净化治疗。v抽血采样、放血或换血。v外周静脉输液途径难以建立或保持者。v介入治疗及骨髓移植治疗等。禁忌症 （相对禁忌）v广泛上、下腔静脉系统血栓形成。v穿刺局部有感染。v凝血功能障碍。v不合作、躁动不安病人。分类1 锁骨下静脉穿刺置管术2 颈内静脉穿刺置管术3 股静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术优缺点v优点：可长时间留置导管（ 15 30天），容易固定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对较低。v缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸，出血时不易压迫止血。相关解剖v 由腋静脉延续而成，从第 1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。v 体表投影：相当于锁骨下缘内、中 1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。v 平均长度：男性3.86cm，女性 3.63cm。v 直径：男性 1.22cm，女性 1.08cm。穿刺置管进路锁骨下途径v 锁骨中点进路v 锁骨中、内 1/3交界进路v 锁骨中、外 1/3交界进路v 锁骨中点稍外侧进路v 锁骨中点稍内侧进路锁骨上途径穿刺方法vSeldinger法 ：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。v该方法创用于 1953年，目前临床上普遍应用。Seldinger法步骤v 图解： A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通畅固定针头； B稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力； C拔除穿刺针，导丝留在原位； D固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤 0.5cm； E将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管时，导丝需其末端外露 3 4cm，之后边送导管、边退导丝； F留置中心静脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。技术操作穿刺器材准备中心静脉导管穿刺包一付、利多卡因、注射器只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。操作流程 （一）（ 锁骨中内 1/3进路为例 ）v 患者体位： 去枕平卧或头低脚高 10 15度，头偏向穿刺对侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。v 穿刺侧选择： 两侧均可，首选右侧。v 术者位置： 立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。v 解剖标志： 1、锁骨； 2、锁骨中内 1/3交点； 3、胸锁关节； 4、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。v 进针点： 定位于锁骨中、内 1/3交界处，靠近锁骨下缘。v 消毒： 使用碘伏消毒术野皮肤，直径 15cm以上，铺消毒布巾。v 麻醉： 1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。操作流程 （二）v穿刺与置管：1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的 5ml注射器连接，术者以左手拇指压按于锁骨中、内 1/3交点的锁骨下缘以指示进针点，食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈 30 角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，恰好抵达锁骨后下缘。操作流程 （三）3、将穿刺针退出少许，调整与矢状面呈 45 角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器，保持负压，穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针，一般进针 3 5cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。4、证实穿刺针位于静脉腔内后，采用 Seldinger技术植入中心静脉导管；通常置管深度 12 15cm。5、固定、冲管，必要时床边胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。操作流程 （简易示意图）常见并发症及对策v气胸、血气胸形成v误穿锁骨下动脉v误穿胸导管或纵膈组织v局部血肿形成v神经损伤（如臂丛神经）v导管位置异常，如末端误入颈内静脉v空气栓塞v感染颈内静脉穿刺置管术优缺点v优点：穿刺成功率高，可测量 CVP，并发症相对较少，出现血肿时易压迫，不易穿破胸膜导致气胸。v缺点：留置导管后颈部活动受限，固定不方便，感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较 高。相关解剖v 颈部最粗大的静脉干，起自颈静脉孔后部，由乙状窦下延而成，沿颈动脉鞘下降，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。v 体表投影：相当于耳垂至锁骨内侧端连线的带状区域内。v 直径：男性 12.80.4mm，女性 12.30.4mm。穿刺置管进路v前路： 颈中线旁开 3cm，于胸锁乳突肌的前缘平甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘 0.5 1cm处进针，针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角或同侧乳头。v中路： 在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘 2 3横指进针，与皮肤呈 30度角，进针方向与中线平行直接指向尾端或同侧乳头。v后路： 在胸锁乳突肌的外侧缘中、下 1/3交点或在锁骨上缘 2 3横指处作为进针点，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。颈内静脉穿刺示意图常见并发症及对策v局部血肿v误入颈总动脉v气胸、血气胸v空气栓塞v感染v导管位置异常v毗邻组织损伤，如纵膈、神经等v心脏并发症：导丝过深进入心室诱发心律失常股静脉穿刺置管术优缺点v优点：穿刺成功率高，并发症相对较少，出现血肿时易压迫。v缺点：距离会阴近，易受污染，且留置导管致深静脉血栓形成的发生率高，不宜作为首选置管途径，常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用相关解剖v 起自