e湘雅ftp内容冠心病猝死

冠 心 病 猝 死冠心病心脏猝死 心脏猝死的定义 心脏猝死的流行病学 冠心病心脏猝死的病因与病理 心脏猝死的发生机理 猝死的临床特征 猝死高危人群的识别 猝死预测的辅助检查方法 猝死的预防性措施一、心脏猝死的定义SCD是由各种心脏原因所引起的不可预料的快速、自然死亡，从急性症状出现到死亡的时间 1小时 定义要点：1.突发心血管病症状或原有症状突然加重2.发生心律失常、心力衰竭、低血压综合征3.在 1小时内发生心脏骤停和心源性脑缺血综合征，并迅速死亡 心脏猝死的 范畴 在心脏骤停后若未及时进行心肺脑复苏救治，迅速自然进入临床死亡、生物学死亡 若进行积极复苏处理， 心搏、呼吸短暂恢复， 则临床死亡和生物学死亡可持续数十分钟乃至数小时 若 经抢救心跳、呼吸恢复，但大脑功能不能恢复，成为所谓的植物人，则不属猝死 复苏存活者亦不属猝死范畴 心脏 猝死 心脏骤停 心脏 猝死者必然是发生在心跳呼吸骤停的基础上，并进入了生物学死亡期，不可能复苏存活 心脏骤停只是一种临床死亡状态，处在临床死亡期，只要在 4 6min内进行有效的 心肺脑复苏 ，则部分患者可以完全复苏存活。但如未进行抢救或抢救不够及时，则这一部分病人在 1小时内死亡，属猝死范畴 三、冠心病心脏猝死的病因与病理 冠心病是心脏猝死最常见的病因，约占病例数的 80%以上 Liberthson等报告 220例尸检结果 81%有明显冠状动脉病变（冠脉狭窄 75%），其中 94%的病例单支血管病变 75%，58%的病例为冠状动脉急性闭塞 急性心肌梗死占 27% 慢性心肌梗死占 44%。冠心病心脏猝死的病因 冠状动脉痉挛 粥样斑块的不稳定性如斑块破裂、出血和局部血栓形成 100例冠心病猝死尸检发现 : 44%有新近形成的冠脉内大血栓（ 管腔 50%）引起闭塞 30%有较小闭塞性血栓 65%血栓发生于高度狭窄的冠状动脉部位， 19%发生在中度狭窄（ 50%）部位 21%有粥样斑块裂纹 冠心病猝死冠心病死亡约 50%为猝死。 Albany-Framingham前瞻性研究 4120例男性患者，随访 4575 岁者 16年 冠心病死亡共 234例， 47%猝死。冠心病猝死病理冠心病猝死病例常有冠脉广泛粥样病变169例冠心病猝死尸检发现， 61%病例有 3 4支冠状动脉血管狭窄 75%,15% 有双支病变狭窄 75% ， 24%为单支血管病变狭窄 5次 /分 )多源 (2个源以上 ) 成对出现的室性早搏 R on T室性早搏 室性心动过速 死于急性心力衰竭和循环机械性障碍前可有血流动力学不稳定的表现如低血压、休克等 3心脏骤停 冠心病猝死绝大多数死于恶性心律失常，心室颤动最为常见，其次为持续性室性心动过速、缓慢性心律失常如心室静止。循环机械性障碍可表现为电 机械分离、心脏破裂 无脉性室性心动过速、心室扑动与颤动、心室静止、电 机械分离时 , 心音及大动脉搏动消失 大脑对缺氧的反应 心脏骤停发生 4秒钟后即可出现黑蒙 5 10秒钟后即可出现晕厥 15 20秒后出现抽搐 ,即阿斯综合征 20 30秒后出现叹息样呼吸，乃至停止 30秒钟后出现昏迷 45秒时瞳孔散大 1 2分钟瞳孔散大固定 1分钟二便失禁 4 6分钟脑细胞发生不可逆的损害 4生物学死亡 心脏骤停 6 8分钟后脑细胞开始发生生物学死亡，约 10分钟脑细胞基本死亡，极少数可长达 16分钟，这标志着死亡已不可逆性 然后，其他脏器细胞发生生物学死亡， 各器官系统的新陈代谢相继停止，整个机体已不能复活。尸体逐渐出现尸冷、尸斑、尸僵、腐败变质等死后变化 脑 死 亡 指 全脑功能不可逆性丧失（ 大脑、间脑，脑干）导致的个体死亡 脑死亡可依赖以下证据： 不可逆性昏迷和对外界刺激完全失去反应 颅神经反射消失 无自主呼吸。施行人工呼吸 15分钟后未恢复 大脑电沉默：脑电波包括诱发电位消失 脑血管造影证明脑血液循环停止几项指标需在 12小时 24小时多次测试，排除体温低于 32摄氏度或大剂量应用中枢抑制剂这两种情况 脑死亡意义 生物学死亡 ， 社会学死亡 ；判断个体死亡发生时间，确立终止复苏抢救（脑停止供氧几分钟神经细胞就会死亡），将仍存活状态的器官用作移植供体，有医疗、法律、伦理学价值 大脑皮层死亡 、 不可逆昏迷 或 永久性植物状态 者的自主呼吸循环功能 ，尽管思想、意识、情感等有目的活动的脑中枢功能（称为动物功能）已经部分、全部或一过性丧失，但中脑、桥脑、延脑等低位中枢功能（称为植物功能）依然持续存在， 脑电图和脑血流图可正常六冠心病猝死高危人群的识别（一）冠心病高危人群的识别 中年以上男性特别是心肌梗塞者伴有高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟、心电图或 X线胸片示左室肥大者。心肌梗塞后有心脏增大、舒张压高、吸烟，或急性心肌梗塞时曾有心衰者， 5年内猝死率高达 95% （一） 冠心病高危人群的识别 有广泛严重冠状动脉病变的冠心病， 2支以上冠状动脉狭窄 75% 急性心肌梗塞后 3天内，特别是最初几小时内；高危心肌梗死或有严重病发症者 1月内 急性心肌梗塞存活伴心室晚电位阳性者一年内猝死和或室速发生率达 16.7% 28.9%，阴性者仅 0.8%3.5% 冠心病伴 QT间期延长者。心肌梗塞后 QTc延长0.44s与 QTc正常者各 55例，随访 10年， QTc延长者28例猝死，占 59%；正常者仅 1例猝死，只占 1.8%。（一） 冠心病高危人群的识别 冠心病伴心脏增大、左心室心肌节段性收缩异常、左室功能减低（ EF30次 /h,Lown标准 级 多源性室性早搏， Lown 级 反复出现的室性早搏呈二联律， Lown A级 反复出现的室性心动过速， Lown B级 过早出现的室性早搏， RonT（ Lown 级） 严重窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、 度 型与 度房室传导阻滞 七、冠心病猝死预测的辅助检查方法 识别严重的冠状动脉病变 识别心肌缺血 识别心功能不全 识别心律失常 识别自主神经功能不稳定 辅助检查的方法12导心电图负荷心电图 长程 ECG 心肌缺血 冠脉造影 程序心脏起搏 心律失常基础 心电不稳定 猝 死 自主神经不稳定 左室射血分数 心率变异分析 ,压力 反