6=2012425多器官功能衰竭(mof)

1老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭谨以此谨以此 “课题课题 ” 缅怀我敬仰的老师、工程院院士缅怀我敬仰的老师、工程院院士江绍基教授江绍基教授仁济医院仁济医院陆恵华陆恵华2MOFE内容提要内容提要一、老年医学基本概念一、老年医学基本概念二、有关二、有关 MOFE的若干基本概念的若干基本概念三、三、 MOF的临床分期与诊断标准的临床分期与诊断标准四、四、 MOFE的临床特点的临床特点五、五、 MOFE的防治建议进展的防治建议进展3生物体在其生命的生物体在其生命的 后期阶段后期阶段 全身性全身性 多方面多方面 十分复杂十分复杂 循序渐进循序渐进形态结构形态结构 生理功能生理功能 退化过程退化过程衰衰 老老 适应能力适应能力 储备能力储备能力 丧失丧失 适应能力适应能力 是是 老年医学实践老年医学实践得出的得出的 关键性关键性 概念概念衰老的定义衰老的定义451.一人多病一人多病一症多病一症多病2. 隐匿不典型隐匿不典型3. 发展迅速发展迅速突发易变突发易变猝死率高猝死率高4. 并发症多并发症多5. 心理因素心理因素影响影响6. 药物、生活习惯药物、生活习惯影响影响7. 用药特殊用药特殊8. 护理特殊护理特殊9. 防治同样获益防治同样获益10.正确诊治正确诊治高度困难高度困难二、老年病的特点二、老年病的特点 (Weakest-Link)6MOF内容提要内容提要一、老年医学基本概念一、老年医学基本概念二、有关二、有关 MOFE的若干基本概念的若干基本概念三、三、 MOF的临床分期与诊断标准的临床分期与诊断标准四、四、 MOFE的临床特点的临床特点五、五、 MOFE的防治建议进展的防治建议进展7多器官功能衰竭多器官功能衰竭 （ MOF）多器官功能衰竭多器官功能衰竭 (multiple organ failure）1970年年 Tilney等人等人 提出的现代急救医学中的提出的现代急救医学中的一个一个 新概念新概念 和和 综合征综合征目前是目前是 ICU中患者中患者 死亡死亡 的主要原因的主要原因已成为临床危重和急救医学重点研究的已成为临床危重和急救医学重点研究的热点课题热点课题8多器官功能衰竭多器官功能衰竭 （ MOF）Arthur E. Buue 在在 2000年版年版本的本的 MOF的定义的定义 :有一个以上器有一个以上器官或系统不能支持该器官或系官或系统不能支持该器官或系统的生理功能时统的生理功能时 ,MOF即已存在即已存在9老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征（ Multiple Organ System dysfunction Syndrome in elderly, MODSE ） 定义：定义： 老年多器官功能障碍综合征老年多器官功能障碍综合征 (MODSE)是指是指老年人老年人 （ 60岁）岁） 在老化和多种慢性疾病的基在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害术等急性损害 24 h后后 ，同时或序贯，同时或序贯 出现出现 2个或个或 2个以上的个以上的 系统或器官功能障碍或衰竭系统或器官功能障碍或衰竭 ，即急性，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。定的临床综合征。10老年多器官功能衰竭老年多器官功能衰竭(Multiple Organ Failure in elderly, MOFE) 定义：定义： 老年多器官功能衰竭（老年多器官功能衰竭（ MOFE）是指老年）是指老年人（人（ 60岁岁 ）在）在 老化老化 和和 多种慢性疾病多种慢性疾病 的基础上的基础上，遭受严重，遭受严重 创伤、休克、感染创伤、休克、感染 及外科及外科 大手术大手术 等等急性损害急性损害 24 h后后 ，同时或序贯出现，同时或序贯出现 2个或个或 2个个 以以上的上的 器官功能衰竭器官功能衰竭 ，即急性损伤患者多个器官，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。 11老年多器官系统功能衰竭老年多器官系统功能衰竭(Multiple Organ System Failure in elderly，MOSFE) 定义：定义： 老年多器官系统功能衰竭老年多器官系统功能衰竭 (MOSFE)是指是指老年人（老年人（ 60岁岁 ）在老化和多种慢性疾病的基）在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害术等急性损害 24 h后，除心、肺、肝、肾及脑后，除心、肺、肝、肾及脑等重要脏器的功能发生衰竭外，也可有等重要脏器的功能发生衰竭外，也可有 血液、血液、消化、神经及免疫系统的功能衰竭消化、神经及免疫系统的功能衰竭 称为老年多称为老年多器官系统功能衰竭。器官系统功能衰竭。 12全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 定义定义 (definition of SIRS)： 全身炎症反应综全身炎症反应综合征合征 (SIRS)是是 感染感染 或或 非感染非感染 因素因素 刺激宿主免疫刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，发生炎症过度反系统，释放体液和细胞介质，发生炎症过度反应的结果应的结果 。 SIRS无论有无细菌感染存在，都可无论有无细菌感染存在，都可继续发展，对血管张力和渗产生透性产生影响继续发展，对血管张力和渗产生透性产生影响，导致内环障碍，发生休克和器官衰竭，即多，导致内环障碍，发生休克和器官衰竭，即多脏器功能衰竭综合征。研究发现脏器功能衰竭综合征。研究发现 MODS或或 MOSF其其病理机制及临床表现的特点是与病理机制及临床表现的特点是与 SIRS有关。有关。 13系统炎症应答反应综合征系统炎症应答反应综合征 （ SIRS)1997年年 Vicent JL在在 Crit care Med上上发表发表 “Dear SIRS, Im sorry to say that I don like you . ”充分反映当时充分反映当时已对全身炎症反应综合征重要性的已对全身炎症反应综合征重要性的认识。认识。14老年多器官系统功能衰竭危险因素老年多器官系统功能衰竭危险因素Risk factors Of Multiple Organ Failure in elderly 1. 严重感染严重感染 脓毒血症脓毒血症 : 细菌性、非细菌细菌性、非细菌性；病毒性、立克次体、支原体、衣原性；病毒性、立克次体、支原体、衣原体。体。2.严重或持续的脏器感染严重或持续的脏器感染 : 肺炎、腹腔内肺炎、腹腔内脓肿、肾盂肾炎、感染性心内膜炎。脓肿、肾盂肾炎、感染性心内膜炎。 15老年多器官系统功能衰竭危险因素老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors OfMultiple Organ Failure in elderly3.严重创伤严重创伤 : 多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤；多发性长骨骨折、肺挫伤、灼伤；严重手术创伤，如过长应用人工心肺机。严重手术创伤，如过长应用人工心肺机。严重创伤后严重创伤后 MOF发生的危险因素如下发生的危险因素如下(1)首要因素：首要因素： 创伤的严重程度；创伤的严重程度； 休克，缺血休克，缺血 /再灌注损伤；再灌注损伤； 机体炎症应答反应的严重程度。机体炎症应答反应的严重程度。(2)次要因素次要因素 : 感染；感染； 输血的多少；输血的多少； 是否再次是否再次手术。手术。16老年多器官系统功能衰竭危险因素老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors OfMultiple Organ Failure in elderly3.严重创伤严重创伤 (3)机体自身因素：机体自身因素： 首先是年龄首先是年龄 ，年龄，年龄 45岁的发生率为岁的发生率为 45岁的岁的 2 3倍；倍； 原有其他疾病或脏器的基础功能状态。原有其他疾病或脏器的基础功能状态。危险因素基本相同时，决定是否发生危险因素基本相同时，决定是否发生 MOF及预后的及预后的肯定因素是年龄。肯定因素是年龄。4.肺源性肺源性 吸入性肺炎、溺水、肺肾综合征吸入性肺炎、溺水、肺肾综合征 。17老年多器官系统功能衰竭危险因素老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors OfMultiple Organ Failure in elderly5.免疫性免疫性 /炎症性炎症性 急性坏死性胰腺炎，中毒性急性坏死性胰腺炎，中毒性 ：阿斯匹林过量、氨、砷、乙醇、有机磷、汞、阿斯匹林过量、氨、砷、乙醇、有机磷、汞、甲醇中毒，蝎、毒蛇咬伤等。甲醇中毒，蝎、毒蛇咬伤等。急性血管炎症急性血管炎症 ： SLE、结节性多动脉炎、结节性多动脉炎、系统性血管炎、韦格氏肉芽肿、血栓形成、系统性血管炎、韦格氏肉芽肿、血栓形成、血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜。18老年多器官系统功能衰竭危险因素老年多器官系统功能衰竭危险因素 Risk factors OfMultiple Organ Failure in elderly6.急性缺氧，再灌注损伤急性缺氧，再灌注损伤 : 急性心肌梗塞溶栓后、急性心肌梗塞溶栓后、PTCA术后、冠脉旁路术后，心肺复苏术后。术后、冠脉旁路术后，心肺复苏术后。7.器官移植后急性排异器官移植后急性排异 。8.免疫功能低下免疫功能低下 ，中性粒细胞减少或缺乏。，中性粒细胞减少或缺乏。9.大量输血、输液及应用药物不当大量输血、输液及应用药物不当 。10.高龄者，营养不良，器官储备功能低下高龄者，营养不良，器官储备功能低下 。 19MOSF发生的动态病理变化示意图发生的动态病理变化示意图20MOFE的防治建议的防治建议肺的启动学说肺的启动学说 肺肺 在大多数情况下可能是的在大多数情况下可能是的 启启动器官，动器官， 预防并有效控制肺部感染预防并有效控制肺部感染 防止呼吸衰竭的发生，可以降低防止呼吸衰竭的发生，可以降低的发生率的发生率 保护各器官功能，尤其是肾功能的保护保护各器官功能，尤其是肾功能的保护，预防肾衰，可以降低死亡率，预防肾衰，可以降低死亡率 21MOF的发病机理的发病机理非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样非常复杂，多数观点认为，尽管病因多种多样导致导致 MOF发生发展的机制是共同的。当机体经发生发展的机制是共同的。当机体经受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过受打击后，发生全身性自我破坏性炎性反应过程，称为全身性炎性反应综合征（程，称为全身性炎性反应综合征（ Systemic Inflammatory Response Syndrome， SIRS）。）。在感染或无感染的情况下均可发生在感染或无感染的情况下均可发生 SIRS， SIRS最终导致最终导致 MOF。 1.微循环障碍微循环障碍 2.严重感染严重感染 3.肠道细菌与内毒素移位肠道细菌与内毒素移位 22病理改变病理改变（一）（一） MOF病理生理基础病理生理基础 1.应激反应应激反应 2.氧代谢障碍氧代谢障碍 3.代谢紊乱代谢紊乱 4.凝血机制障碍凝血机制障碍 23病理改变病理改变（二）各器官的病理生理特点：（二）各器官的病理生理特点： 1.肺功能障碍：肺功能障碍： 肺是肺是 MOF发病过程中最发病过程中最容易和最早受到损害的器官。容易和最早受到损害的器官。 （ 1） 肺泡毛细血管膜通透性增加肺泡毛细血管膜通透性增加 （ 2） 肺泡肺泡 II型细胞型细胞 代谢障碍代谢障碍 （ 3） 肺血管调节功能障碍肺血管调节功能障碍 （ 4） 肺微循环障碍肺微循环障碍 24肺泡肺泡 型细胞（型细胞（ AT ）又称颗粒肺泡细胞，散在分布于又称颗粒肺泡细胞，散在分布于 AT 肺泡细肺泡细胞胞 ,（ AT ）之间及其相邻的肺泡间隔结合处）之间及其相邻的肺泡间隔结合处其体积较小，呈立方形，表面稍突向肺泡腔其体积较小，呈立方形，表面稍突向肺泡腔细胞核大而圆细胞核大而圆 , 胞质染色较浅淡，胞质中常胞质染色较浅淡，胞质中常见空泡。数量较见空泡。数量较 AT 多多 AT 占肺泡上皮细胞占肺泡上皮细胞总数的总数的 14到到 16，但仅覆盖，但仅覆盖 5 的肺泡表面的肺泡表面AT 体积比体积比 AT 小很多，人约为小很多，人约为 900um3 .在细胞游离面有较多的短微绒毛，尤其在在细胞游离面有较多的短微绒毛，尤其在 细胞边缘部更多细胞表面有细胞边缘部更多细胞表面有 MPA凝集素，对凝集素，对- 半乳糖残基有特异性反应半乳糖残基有特异性反应 。 AT 是肺泡上皮细是肺泡上皮细胞的胞的 “干细胞干细胞 ”它的功能多样它的功能多样 :能增殖成新的能增殖成新的 AT ，还可以分化为其他上皮细胞，还可以分化为其他上皮细胞如如 AT ；合成和分泌表面活性物质的功能；合成和分泌表面活性物质的功能；肺水转运功能；强大的免疫功能肺水转运功能；强大的免疫功能 。 25病理改变病理改变2.肾功能障碍：肾血流灌注不足，以及毒素和炎肾功能障碍：肾血流灌注不足，以及毒素和炎性介质引起的组织损伤是造成性介质引起的组织损伤是造成 MOF时肾功能障碍的主时肾功能障碍的主要原因。要原因。 3.胃肠道功能障碍：其病理生理基础是胃肠道粘胃肠道功能障碍：其病理生理基础是胃肠道粘膜屏障功能损害，由应激情况下胃肠道的微循环障膜屏障功能损害，由应激情况下胃肠道的微循环障碍，粘膜上皮细胞缺血，粘膜通透性增加造成。这碍，粘膜上皮细胞缺血，粘膜通透性增加造成。这可促使肠内细菌移位，诱发可促使肠内细菌移位，诱发 SIRS和加剧和加剧 MOF。 4.肝功能障碍：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血肝功能障碍：肝脏在代谢、解毒、免疫、凝血等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性等方面具有重要功能，一旦遭受低血流灌注、炎性介质、细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。介质、细菌及内毒素等损害而发生功能障碍。 代谢障碍；代谢障碍； 免疫功能；免疫功能； 凝血系统。凝血系统。26病理改变病理改变5.心功能障碍心功能障碍 ：由于机体的调节功能和心脏本身具有：由于机体的调节功能和心脏本身具有的储备能力，心功能障碍多在的储备能力，心功能障碍多在 MOF较晚期时才趋于明较晚期时才趋于明显。显。 导致心室功能障碍的主要病理生理因素有： 导致心室功能障碍的主要病理生理因素有： 冠状动脉血流减少冠状动脉血流减少 内毒素对心肌的毒性内毒素对心肌的毒性 心肌抑制因子心肌抑制因子 心脏微循环障碍心脏微循环障碍 27MOSF 病理的基本特点病理的基本特点各类病因各类病因SIRS 内皮功能损害内皮功能损害 高消耗高消耗+受累脏器、系统的特点受累脏器、系统的特点MOF