2010全球哮喘处理和预防策略

2010全球哮喘处理和预防策略 急诊科 2010 Global strategy for asthma management and prevention主任医师 肖彪2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘管理和预防的全球策略2010年修订版 哮喘管理和预防的全球策略 明确指出，哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为： 无 (或 2次 /周 )日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需 (或 2次 /周 )接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗模式2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 亚太地区和中国哮喘调查报告（中国）27% 至少每周一次影响睡眠22% 成人误工， 49%儿童误学33% 近 1年内去急诊 ， 15%住院68% 在近 1个月内活动时有哮喘症状45% 感到哮喘限制了活动42% 以上未作过肺功能亚太地区吸入皮质激素者占 9%，中国只占 6%Am J Respir Crit Care Med 2010,165:A489流行病学2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 严重哮喘36%中度哮喘31%轻度哮喘33%Robertson, Pediatr Pulmonol, 2010哮喘死亡与疾病严重度的关系2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘治疗的热点v 治疗哮喘的目标 完全控制v 哮喘治疗的新概念 联合治疗2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的定义v气道的慢性炎症性疾患v多种细胞和细胞组份参与v慢性炎症导致气道高反应性的增加v广泛、多变的可逆性气流受限v反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状v常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行 /经治疗缓解2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘病理生理学 支气管高反应性 平滑肌增生 /体积增大 炎症介质释放增多 炎症细胞数增加 黏膜水肿 支气管高反应 气道分泌物增加 上皮损伤 细胞增生 （ 平滑肌细胞 、黏液腺） 基质蛋白沉积增加 基 底膜增厚 血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘病理生理学Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2010气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑沙美特罗LABA氟替卡松ICS 支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放 炎症细胞浸润 /活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚哮喘加重2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 正常正常哮喘加重时哮喘加重时上皮细胞 黏膜下层平滑肌气道腔2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2 histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSF PAFproteaseIL-6 IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSF IL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1 RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1 IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-GM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6 IL-10 IL-12LTB-4LTC-4 ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作 用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘发病机制炎 症危险因素(哮喘的发生 )气道高反应性危险因素(哮喘的发作 ) 症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重 /持续2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 导致哮喘发作的因素v 变应原v 空气污染物v 呼吸道感染v 运动和通气过度v 气候改变v 二氧化硫v 食物添加剂、药物2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 导致哮喘发生的危险因素宿主因素 遗传易感性 特应性 气道高反应性 性别 种族 /裔属环境因素 室内变应原 室外变应原 职业致敏物 吸烟 空气污染 呼吸系感染 寄生虫感染 社会经济因素 家庭结构 食物和药物 肥胖2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 症状症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的 发病 金字塔2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 气道炎症气道高反应气道重塑哮喘症状2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘病人正常人气道炎症2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘时的上皮损伤及基膜重塑哮喘正常2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma Holloway et al. Asthma and Rhinitis. 2010.哮喘时的平滑肌肥大管腔上皮下 基底膜平滑肌2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 气道平滑肌哮喘时的气道形态学改变2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的诊断肺功能检查 诊断哮喘哮喘评价：气 流 受 阻 导 致 各 种 症 状Global Initiative for Asthma 2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 诊断哮喘 - 症状v症状 发作性呼吸困难 喘憋 胸闷 咳嗽v反复发作v夜间加重v季节性和家族史2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 咳嗽 喘息 呼吸困难尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生 哮鸣音尤其： 间歇性或多变 活动后出现夜间发作?提示哮喘的核心症状2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 诊断 哮喘 -肺功能v直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验- 峰值流速变异率v间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）Global Initiative for Asthma 2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘评价 - 肺功能vFEV1 - % 预计值vPEFR - 晨间和晚间值2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 气流受限的评价 -峰值流速（ PEFR）vPEFR 与 FEV1 相关性好v日夜间变异率 20%， 诊断哮喘的标准v用于诊断职业性哮喘v价格相对便宜Global Initiative for Asthma (2009)2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 峰值流速（ PEF） 图Global Initiative for Asthma (2010)60040020000 1 2 3 4 5 6时间 (days)PEF (L)after bdbefore bduncontrolled asthma with within and between-day variation note response of a reduced morning PEF to a bronchodilator (bd)2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 哮喘的诊断v家族史及症状特征v体格检查v肺功能检查v过敏状况检查从而发现过敏原2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（ 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（ 2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加 15%以上，且 FEV1增加绝对值 200ML（ 3）最大呼气流速（ PEF）日内变异率或昼夜波动率 20%。符合 1 4条或 4、 5条者，可以诊断为支气管哮喘。2011 急救 继教 培训 2010 Global Initiative For Asthma 支气管哮喘诊断流程图病史典型 反复发作喘息、气