[医学]妊娠晚期出血胎盘早剥

2009-3-12 1第六节 胎盘早期剥离Placenta abruption2009-3-12 2Causes of hemorrhage percent胎 盘 早剥子 宫 破裂或撕裂宫缩 乏力凝血异常前置胎 盘胎 盘 植入产 后出血胎 盘 残留141(19%)125(16%)115(15%)108(14%)50(7%)44(6%)47(6%)32(4%)763例产科出血患者死亡分析2009-3-12 3产科出血分类产前出血 n 胎盘早剥n 前置胎盘n 血管前置n 子宫破裂产后出血 n 宫缩乏力n 胎盘残留n 产道损伤n 凝血异常2009-3-12 4内容定义 分类 诊断 处置 病因与预防 最新进展2009-3-12 5定义 Definitionn 妊娠 20 周后 或分娩期， 正常位置 的胎盘在 胎儿娩出前 ，部分或全部从子宫壁剥离，称为 胎盘早剥 （ placental abruption)n 特点：起病急、进展快、可危及母儿生命2009-3-12 6发病率国内： 4.621国外： 5.123.32009-3-12 7围产儿病率和死亡率其他因素造成围产儿病率和死亡率因素已下降，但是胎盘早剥仍然是主要因素胎盘早剥患者围产儿死亡率是 25%.新生儿即使存活，还有其他严重并发症 2009-3-12 8病因1、 血管因素 ：血管病变 底蜕膜螺旋 A痉挛、硬化 毛细血管缺血、坏死 破裂出血 ,血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。2、 机械性因素 ：外伤、外倒转、脐带因素 (过短、绕颈）2009-3-12 9病因3、 宫腔内压力骤减 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。4、 子宫静脉压突然升高 ：仰卧 子宫静脉瘀血 静脉压升高 破裂晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生 仰卧位低血压综合征 。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。2009-3-12 10底蜕膜出血出血多全流出 部分流出 不流出出血少自然血止 混合性剥离 隐性剥离显性剥离子宫胎盘卒中DIC阴道流血胎盘早剥的病理生理变化2009-3-12 11病理n 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿,使胎盘自附着处剥离。n 若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无 症状。n 若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(revealed abruption)或外出血。n 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，2009-3-12 12病理n 而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离(concealed abruption)或内出血。n 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底随之升高。n 当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水。形成混合性出血 (mixed hemorrhage)。2009-3-12 13病理n 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁 之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子 ,肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称 子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)。又称库弗来尔子宫。n 此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出血。 有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。 子宫胎盘卒中胎盘后血肿血液侵入子宫肌层局部压力肌纤维分离，甚至断裂、变性浸及子宫浆膜层时子宫表面呈蓝紫色瘀斑病理（凝血功能障碍）螺旋动脉破裂 胎盘后血肿 胎盘剥离 组织凝血活酶释放激活母体凝血系统DIC肺肾等器官内微血栓凝血因子消耗纤溶系统激活FDP大量产生2009-3-12 16分 类 1、 显性剥离；2、隐性剥离；3、混合性剥离。 2009-3-12 17n 显性剥离 revealed abruption剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出2009-3-12 19n 隐性剥离 concealed abruption胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口n 混合出血 mixed hemorrhage当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出当出血达到一定程度血液仍2009-3-12 22Sher分级 (international)I度： 剥离面积小。腹痛无或轻。子宫软，大小与孕周相符，胎位清楚，胎心正常。产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹。II度： 剥离面为 1/3左右。持续性腹痛，阴道流血无或少，贫血。子宫大于孕周，子宫底升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。III度： 剥离面 1/2，临床表现较 II度重，可出现休克。子宫硬如板状，宫缩间歇时不能放松，胎位扪不清，胎心消失。-无凝血障碍 IIIa，有凝血障碍 IIIb。2009-3-12 232009-3-12 242009-3-12 25辅助检查1、 B超：可协助明确诊断（胎盘与子宫间暗区 胎盘后血肿）若胎盘与子宫壁之间出现液性低回声区，胎盘增厚或胎盘边缘圆形裂开。同时可见有无胎儿胎心、胎动。并能除外前置胎盘2009-3-12 27辅助检查2、化验室检查：主要了解贫血程度与凝血功能。（ 1）血常规：了解失血情况；（ 2） DIC筛查：及时诊断，及早处理。II度、 III度胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发 DIC时进行筛选试验 (血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定 )与纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验）。2009-3-12 28诊 断nI度： 无或轻度腹痛，贫血不显， n 子宫软，胎心胎位清楚。 nII度： 腹痛持续性，阴道无或出血少n 贫血程度与外出血不成正比 n 子宫 孕周，宫底升高 ,压痛明显 n 宫缩有间歇，胎位可及，胎儿活nIII度： 症状重，休克。n 子宫硬如板，宫缩间歇不能松驰，胎位扪不清，胎心消失。症状与体征 辅助检查 鉴别诊断超声、胎心监护及化验检查前置胎盘 . 子宫先兆破裂 子宫颈癌变2009-3-12 29诊断与鉴诊中、晚孕 + 临床表现 + 辅助检查（ B超）n I度胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前置胎盘相鉴别。借助 B超超声确定诊断。n II度、 III度胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴。 鉴别诊断 鉴别诊断 前置胎盘 胎盘早剥 先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇 多 见 常伴有子 痫 前期或外 伤 有 头 盆不称、分娩梗阻或剖 宫产 史腹痛 无 发 病急，腹痛 剧强 烈子 宫 收 缩烦 躁不安阴道流血 外出血，出血量与全身症状呈正比内、外出血；出血量与失血不呈正比严 重 时 可有血尿少量阴道流血可出 现 血尿子宫 软与妊娠月份一致板 样 硬可比妊娠月份大子 宫