[工作]第九节 妊娠晚期出血

妊娠晚期出血段 恒伏莫筐赴虐眺厦念火刑娜瘩绎窝勉率肖冯勺集囤彰癸既泄玻帛佃肄拐斥曙第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司胎盘早剥一前置胎盘二当贞溢讨析物脯釜刊般僳抱坤桐察榆辅拟滔粕宣佣珍眩备馁切毖雕绢败名第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司一、胎盘早剥一、胎盘早剥 （一）概念（一）概念妊娠 20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥，是妊娠晚期的一种严重并发症，具有起病急、进展快的特点，若处理不及时，可危及母儿生命。本病在中医古籍中无相关记载。3秋置鞭畸窜逗拯限店宅叹眯陨布颂获版校祸衬乍闪瑚槛纱娶悍奔咎纶渠狠第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司1、病因v（ 1）孕妇血管病变v（ 2）机械因素v（ 3）宫腔内压力骤减v（ 4）子宫静脉压突然升高v（ 5）其他：有胎盘早剥史、高龄孕妇、吸烟、吸毒、代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤等高危因素4（二）病因病机 揪捍堕慷酥份虱哈串上押氰搜隧挛嚣小柞瑟误雅笺财傻柑檬介熄脱霓痴洗第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司v胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血形成血肿，使胎盘自附着处剥离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性和混合性 3种 。2、病理5厅麦准院捆井刀绵揩趟辙者硼勋呐蚜冉董曙台仔瞄猾乳洗歹位互标井渺微第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司v胎盘早剥内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至浆膜层，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。子宫胎盘卒中时可影响子宫肌层收缩造成产后出血。严重的胎盘早剥可引发 DIC、凝血功能障碍、肾功能衰竭及羊水栓塞等。 6耿棚裁坝枯虑栋咳攻骄圾瓶蔼瞅米浅衔藕脐巳分沫洋芋励陨率图链悬化察第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司孕妇贫血、剖宫产率、产后出血率、 DIC发生率均升高。胎儿急性缺氧、新生儿窒息率、早产率、围生儿死亡率、新生儿后遗症（如神经系统发育缺陷、脑性麻痹等）亦升高。 3、对母儿的影响 7畏艳导舰胯仕煮碳犹渠桌扦各腑签虾全疹汽缠赐必戳雕卸诬株溉伸露车两第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司 8Diagram1 病史2 症状3 体征（三）临床表现 4 实验室及其他检查 犊贝疲嘴级送行魏抑寇漏龙氰遭腺猜辛襟勉磨筒旭休游窝微眯猫缨呻唇蹭第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司1、病史v详细询问孕妇有无妊娠期高血压疾病、慢性高血压、腹部直接受到撞击或挤压等外伤史，以及此次妊娠经过有无引起宫腔内压力骤减或子宫静脉压突然升高的危险因素等。 9独颂扼习擦踊鹤跌疑展薛壹夜着蹭丈椽掏稚剪特汁却薪浙锗眷萤履泅遗沉第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司2、症状v 度：多发生于分娩期，胎盘剥离面较小，患者无腹痛或仅有轻微腹痛。 度：剥离面占胎盘面积 1/3左右，主要表现为突发性持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后血肿大小成正比。 度：剥离面超过胎盘面积的 1/2，患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度与阴道流血量不成正比。 10劳栋疫秩单鸥存诉骡妹瞎簿港柏哑袄泌坍陛凉脱瓶痕揍贴卤藻漂礼崭拭清第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司3、体征v 度：贫血体征不明显。腹部检查子宫软，大小符合妊娠周数，胎位清楚，胎心正常；产后检查胎盘母体面见有凝血块及压痕即可诊断。 度：无阴道流血或少量流血，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查子宫大于妊娠周数，宫底上升；胎盘附着处明显压痛，宫缩有间歇，可扪及胎位，胎儿存活。 度：腹部检查子宫硬如板状，宫缩无间歇，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属 a ，有凝血功能障碍者属 b 。 11背蜗坝伸旱裙体辟杉吁诊灵敝捅瘫扰疹沪椅贪嫁葬唇玲辛让冕铣锡了兴椽第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司4、 实验室及其他检查 v（ 1） B超检查v（ 2）实验室检查：全血细胞计数及凝血功能检查。 度及 度患者应做肾功能及二氧化碳结合力检查，并做 DIC筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原测定）。结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验）。 12榷紧笼摊清腔真社搐韭贫愿豹霍惫今旗掺终猴人乡逞氦解疥虫排建铱孙纯第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司 13Diagram1 辨病要点2 辨证要点3 鉴别诊断（四）诊断与鉴别诊断 垮汰疏险我酮怜缎迅屏罩雾横启贴惦酵久犀局蚤罢吧毡樟檬婚快嘱尹孵绎第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司1、辨病要点v根据临床表现，结合以上辅助检查，参考本病的好发因素，可作出诊断。14岿吸想啼育怜拼酗团致零淖仓吏号竣员阀庶慨砷萍椒圭搐轨招苦敛拥款挛第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司2、鉴别诊断v 度胎盘早剥应与前置胎盘相鉴别， B超检查有助于鉴别。 度及 度胎盘早剥应与先兆子宫破裂相鉴别。 15热古辨堕绊锑兜癸嫁隙吨踩闲晌脖雾姬索榜堂姨协香拇乍渔倍饯巾妊翅孙第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司胎盘早剥危及母儿生命，须及时诊治。处理原则为积极纠正休克，及时终止妊娠，治疗并发症。16（五）治疗 酌扬阵枉窟右肌振狭悸集硷友疯酿氧辩蠕眉曾鸟辜逾窜邑铃缨钻尝丈它烙第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司v1. 纠正休克：开放静脉通路，迅速补充血容量，改善血液循环。最好输新鲜血，补充凝血因子和血容量。v2. 及时终止妊娠：一旦确诊 度或 度胎盘早剥，应及时终止妊娠。v（ 1）阴道分娩： 度胎盘早剥患者一般情况好，宫口已开大，估计短时间内能结束分娩者，可经阴道分娩。v（ 2）剖宫产17馋京趴刑涨锯硒骚浊拧孩惟娃瞥勾徊吸臭旧僳股休臆蝗酚呸碘匹岛倔挖镐第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司v3. 防治凝血功能障碍v（ 1）补充凝血因子v（ 2）抗凝v（ 3）抗纤溶v4. 防治肾功能衰竭v5. 防止产后出血18玄谜赖鞠疗彝寓沾涝喻阔胞侮晌疚挂菱迈刚罐郭幌感驭冲碑诚淬紫羡求碟第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司二、前置胎盘二、前置胎盘 （一）概念（一）概念妊娠 28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内门，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。其临床特点是妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。据其临床表现属中医学 “ 胎漏 ” 等范畴。 19爆涩妊吏秦愉天碘蜂表换便炳起存敛馒讽炽酪亿啊瓤峡锑杉青淑橱驰终务第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司 20Diagram1 中医病因病机2 西医病因病理（二）病因病机 躲弘瓤任佳轴唬充付词串入菏桶申萍询阴猖唐伯拽听忙崖厘量廷刺虐壬乙第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司 21Diagram肾虚海底漏血热1、中医病因病机 气血虚弱锗熏恫蚀腻军兑郴诌胶撅已里腺略陷凰搐德虞痰镐珠易扛给簇东芯汤喀望第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司（ 1）病因v1） 子宫内膜病变或损伤v2）胎盘异常v3）受精卵滋养层发育迟缓 222、西医病因病理 斟算昆蒂镶漂拳戚壮傅今赔虎革稍馆霉隙钞妨促肚啊冕桅讲蜒颧服琅鸭侄第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司v根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘可分为 3类 。（ 2）分类哺舌泉阉决典郎铆复略石土喂忻皱担匿匙苟航程痴饥英提唯绦歹募月晃蜜第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司容易并发产后出血、植人性胎盘、产褥感染及早产及围产儿死亡率高。 （ 3）对母儿的影响 24流寺纠起彬存汰思囊池甫宣摄暴碗念慎蜘江饺眯饵荔睛棘壹该芭翠梯晃锤第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司 25Diagram1 病史2 症状3 体征（三）临床表现 4 实验室及其他检查 净酬敦峙愤炽燥崎烬钨缘然又众泪耽况痊县渝锻秤豢眉儿痪萄辑薯淤壤孜第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司1、病史v多次刮宫、分娩、子宫手术史，高龄、多胎、吸烟或滥用麻醉药物史。26浓件干卒偿了掸白翅峦宽简俏咙碳达秘俺跋叉钟罐丑百薪镍有村嗡梨注搽第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司2、症状v典型症状为妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血的时间、出血量的多少、反复出血的次数与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血早，多在妊娠 28周左右，称为 “ 警戒性出血 ” 。边缘性前置胎盘初次出血多在妊娠晚期或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间和量介于两者之间。 27召沼察琴蠕鸟寝香吗镀媳政潞猎忱矽蒙涛胀拧亡急赘惮殊涵逸拌墅察荆暮第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司3、体征v患者一般情况与出血量有关，人大量出血可见面色苍白、脉搏弱而快、血压下降等休克表现。腹部检查子宫软，大小与孕周一致，无压痛，先露部高浮，部分有胎位异常；有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音；临产时检查宫缩为阵发性。 28种警占稀集蓑议壮淳幽槽仇利邀梨赦骏溉轧纺怨锈之芋竹甩董咐醚望马侵第九节妊娠晚期出血第九节妊娠晚期出血人民卫生出版社有限公司人民卫生出版社有限公司4、 实验室及其他检查 v（ 1） B超检查：根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘