【精品】重症感染及感染性休克诊治进展94

重症感染及感染性休克诊治进展(Severe Sepsis and Septic Shock)流行病学l 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征 ,其发病率和病死率均很高。全世界每年大约 1000人中就有 3人发生严重感染和感染性休克 ,同时这一数字还呈现不断增长的趋势 ,在过去 10年中 ,严重感染的发生率增加了 91.3%,以每年 1.5%-8.0%的速度上升。 流行病学l 近年来 ,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步 ,但严重感染的病死率仍高达 30%-70%。l 在美国 ,严重感染是第 10位的致死原因 ,每小时有 25人死于严重感染或感染性休克 ,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。l 心肌梗死是公认的常见病和多发病 ,但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率 ,不同的是 ,随着医疗技术的进步 ,心肌梗死的发病率和病死率明显降低 ,而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。 Sepsis Statistics-www.SCCM.org- Putting severe sepsis in perspective -l Every year, severe sepsis strikes an estimated 750,000 people in the United States. l The annual incidence of severe sepsis is expected to rise to 1 million by the end of the decade as the population ages.l The incidence rate of sepsis has increased 91.3 percent over the last ten years.l This year, severe sepsis will likely take 215,000 lives in the United States.l Sepsis is the leading cause of death in the non-coronary ICU.Sepsis Statistics-www.SCCM.org- Putting severe sepsis in perspective -l Severe sepsis takes more lives than breast, colon/rectal, pancreatic, and prostate cancer combined.l The CDC recently reported that septicemia, a form of sepsis, has become the tenth leading killer in the United States. And more people die from sepsis each year than from septicemia.l Every hour, 25 people in the United States die from severe sepsis. l One of every three patients who develop severe sepsis will die within a month. 概念l SIRS (全身炎症反应综合症、系统性炎症反应综合症 )l Sepsis (感染中毒症、脓毒症、全身性感染 )l Severe Sepsis (严重感染中毒症、重症感染、严重全身性感染、严重脓毒症 )l Septic Shock (感染性休克、脓毒性休克、感染中毒性休克 )-1991年 ACCP/SCCM在芝加哥会议上首次提出GENERAL SIGNS AND SYMPTOMS IN SEPSIS2001年国 际 Sepsis 定 义 会 议 关于 Sepsis诊 断的新标 准-Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6. -中国危重病急救医学 2004； 16（ 6）： 321-324 -中国呼吸与危重监护杂志 2004； 3（ 3）：131-133 已明确或疑似的感染 ,并伴有下列某些征象 :(1) 一般指 标 :l 发热 (中心体温 38.3 )l 低温 (中心体温 90次 /min或大于不同年 龄 段正常心率范 围 2个 标准差l 气促 30次 /minl 意 识 改 变l 明 显 水 肿 或液体正平衡 (20ml/kg超 过 24h)l 高糖血症 (血糖 7.7mmol/L或 110mg/dl)而无糖尿病史2001年国 际 Sepsis 定 义 会 议 关于 Sepsis诊 断的新标 准(2) 炎症反 应 参数 :l 白 细 胞增多症 (白 细 胞 计 数 12109/L)l 白 细 胞减少症 (白 细 胞 计 数 0.10l 血 浆 C反 应 蛋白 正常 值 2个 标 准差l 前降 钙 素 （ 降 钙 素 原） 正常 值 2个 标 准差2001年国 际 Sepsis 定 义 会 议 关于 Sepsis诊 断的新标 准(3)血流 动 力学参数 :l 低血 压 收 缩压40mmHg, 或按年 龄 下降 2个 标 准差l 混合静脉血氧 饱 和度 0.70l 心排指数 3.5Lmin-1m-22001年国 际 Sepsis 定 义 会 议 关于 Sepsis诊 断的新标 准（ 4）器官功能障碍指 标 :l 低氧血症 (PaO2/FiO21.5或活化部分凝血激 酶 时间 60s);l 腹 胀 (肠鸣 音消失 );l 血小板减少症 (血小板 计 数 40mg/L或 70mmol/L)。2001年国 际 Sepsis 定 义 会 议 关于 Sepsis诊 断的新标 准（ 5） 组织 灌流参数 ：l 高乳酸血症 (3mmol/L)l 毛 细 血管再充盈 时间 延 长 或皮肤出 现 花斑Sepsis分级的系统l 依据易感性 (predisposition)、感染或损伤状况(infection/insult)、机体反应 (response)、器官功能障碍 (organdysfunction)程度等推荐了一个 PIRO作为脓毒症的 “ 分阶段诊断系统”(stagingsystem), 从而可以比较客观地反映病情的轻重程度 ,进一步完善脓毒症的诊断。l PIRO系统的基本内容包括 :1素因指脓毒症患者病前的基础状况、年龄、性别、文化、宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性 (遗传背景与基因多态性 )等 ;2感染或损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等 ;3要求所采用的指标和 (或 )标示物能够准确、客观地反映机体反应严重程度 ,通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者的分层分析 ;4希望建立一个类似肿瘤患者诊断的肿瘤淋巴结转移 (TNM)分类系统 ,清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。 Sepsis分级的依据系统项目 现有指标 可能新增指标l 易感性 基础疾病及其对寿命的影响 炎症反应因子的基因多态性 (、 1、14);文化及宗教背景 ;年龄 ;性别 病原体与宿主疾病相互作用的不同特点l 感染状况 病原体培养及药敏试验 ; 病原体产物的检测 脂多糖 ( )、感染控制状况 ; 甘露聚糖、细菌 ;基因转录因子因控制感染引发的病变l 宿主反应 ;其他脓毒症反应 ; 炎症激活的非特异性标记物 (如前降钙素 6);休克 ; 反应蛋白 宿主免疫受损指标 如人类白细胞抗原 ( );特异性治疗靶向 蛋白、血小板活化因子 ()l 器官功能障碍 受损或衰竭器官数 ; 细胞对损伤反应的动态评价器官受损评分 MODS、 (细胞凋亡 ,细胞病理性缺氧 ,细胞应激反应 )脓毒症相关器官衰竭评估 (SOFA)等 SSC-Phase 2l Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock- Crit Care Med 2004 ,32(3): 858-873-Intensive Care Med 2004;30:5365.指南的制定（ SSC-Phase 2)l 11个国际组织包括美国危重病医学会 （ SCCM）、欧洲危重病医学会 （ ESICM）、国际感染论坛 ( ISF）、澳大利亚新西兰危重病医学会（ ANZICS）、美国危重病护理学会（ AACCN）、美国胸科医师学会（ ACCP）、美国急诊医师学会（ ACEP）、美国胸腔学会（ ATS）、欧洲呼吸学会（ ERS）、欧洲微生物与感染学会和外科感染学会（ SIS）。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与 ,充分反映了指南的权威性和普遍性 ,该指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。指南的制定（ SSC-Phase 2)l 指南的制订是建立在循证医学基础上的。l 首先从 Medline检索过去 10年的临床研究文献。l 检索范围包括感染 (infection)、全身性感染、严重感染、感染性休克和感染综合征等相关文献。对每一项临床研究进行评估和分级 ,评估内容包括研究方法是否随机、双盲 ,结果是否清晰。所有文献被分为不同亚组 ,并且由 23个专家评估 ,以 2830d存活为标准评估存活 ,根据大样本的全身性感染的研究结果 ,以预后改善作为制订推荐级别的依据 ,专家对临床分级有分歧时 ,增加一名流行病学专家一起讨论 ,每个专家均提出各自的意见 ,统一记录 ,此后进行电视、电话会议交流。 SSC委员会的主要成员于 2003年 10月就制订指南召开第 2次会议 ,并在 2003年 12月定稿。最终来自上述 11个组织的 44位危重病、呼吸和感染疾病专家 ,完成了成人与儿科治疗指南 ,其中成人指南中共提出 46条推荐意见。指南的分级 l 指南中的推荐意见依据 2001年 ISF提出的 Delphi分级标准 推荐级别 标准 研究课题分级 标准l A 至少有 2项 I级研究结果支持 I 大样本、随机研究、结果清晰 ,假阳性或假阴性的错误很低l B 仅有 1项 I级研究结果支持 II 小样本、随机研究 ,结果不确定 ,假阳性和(或 ) 假阴性的错误较高l C 仅有 II级研究结果支持 III 非随机、同期控制研究l D 至少有 1项 III级研究结果支持 IV 非随机、历史控制和专家意见l E 仅有 IV级或 V级 研究结果支持 V 病例报道 ,非控制研究和专家意见治疗指南概要 1 早期复苏 (早期目标治疗 Early goal-directed therapy EGDT -N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77. ) 1.1 一旦临床诊断严重感染 ,应尽快进行积极的液体复苏 6h内达到复苏目标 :l 中心静脉压 (CVP） 8-12mmHg(l cmH2O=7.5mmHg);机械通气和腹高压可导致患者胸腔内压增高，因此本指南特别提出对于机械通气和腹高压的患者 ,CVPl2-15mmHg作为复苏目标。 l 平均动脉压 65mm Hg;(MAP= 舒张压 +1/3脉压差 )l 尿量 0.5ml kg -1h -1;l 中心静脉或混合静脉血氧饱和度 (ScvO2或 Sv02) 0.70(推荐级别： B级 )。治疗指南概要1 早期复苏 (早期目标治疗 EGDT)1.2 若液体复苏后 CVP达 8-12mmHg,而 ScvO2或 SvO2仍未达到 0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到 0.30以上 ,和 (或）输注多巴酚丁胺 (最大剂量至 20gkg -1min -1）以达到上述复苏目标。(推荐级别 :B级）治疗指南概要l 病源学诊断2.1 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养 (推荐级别 :D级 )。怀疑血源性感染时 ,至少留取 2次血培养。当患者有血管内导管时 ,不但应从外周静脉抽血留取标本 ,还必须经留置导管留取血标本 ,导管血培养结果与外周血培养具有同样的重要性。若外周血和导管血培养获得相同的病原体 ,则该病原体很可能是导致严重感染和感染性休克的致病菌。如果导管血培养出现阳性比外周血出现阳性早 2h,则提示导管感染可能是严重感染的原因。适当增加采血量可提高血培养阳性率。 2 病源学诊断2.2 为了确定感染源和致病病原体 ,应迅速采用诊断性检查 ,如影像学检查和可疑感染源取样 (推荐级别 :E级 )。确定感染灶是取样和进一步引流的前提。可通过 X线胸片、 CT扫描、 B超、超声心动图等诊断手段 ,寻找可疑的感染灶。当然 ,不少诊断手段并不能在床边完成,即 使在组织有序、人员齐全的条件下 ,将危重患者转运到 ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。当感染灶的确定具有决定性价值时 ,在充分的监护抢救条件 (如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物 )和人员条件准备下 ,冒一定的风险将患者转运到 CT室等地进行检查 ,仍然是必要的 治疗指南概要l 抗生素治疗3.1 诊断严重感染后 l h以内 ,立即给予静脉抗生素治疗 (推荐级别： E级 )。3.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料 ,采用覆盖可能致病微生物 (细菌或真菌 )的广谱抗生素 ,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 (推荐级别 :D级 )。3.3 为阻止细菌耐药 ,降低药物毒性 ,减少花费 ,应用抗生素 48-72h后 ,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般 7-1Od(推荐级别 :E级 )。 a.铜绿假单胞菌感染 ,应联合应用抗生素 (推荐级别 :E级 )。b.中性粒细胞减少的严重感染和感染性休克 ,应联合使用抗生素 ,而且中性粒细胞减少病程中应全程应用抗生素 (推荐级别 :E级 )。 3.4 若临床判断症状由非感染因素所致 ,应立即停用抗生素 (推荐级别 :E级 )。 治疗指南概要4 控制感染源4.1 评估和控制感染灶 (推荐级别 :E级 )。4.2 根据患者的具体情况 ,通过权衡利弊 ,选择适当的感染控制手段 (推荐级别 :E级 )。4.3若感染灶明确 (如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血 ),应在复苏开始的同时 ,尽可能控制感染源 (推荐级别 :E级 )。4.4若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时 ,在建立其他的血管通路后 ,应立即去除 (推荐级别 :E级）。治疗指南概要l 液体治疗5.1复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液 ,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体 (推荐级别 :C级 )。5.2对于疑有低容量状态的严重感染患者 ,应行快速补液试验 ,即在 30min内输入 500-1000ml晶体液或 300-500ml胶体液，同时根据患者反应性 (血压升高和尿量增加 )和耐受性 (血管内容量负荷过多 )来决定是否再次给予快速补液试验 (推荐级别 :E级 )。治疗指南概要6 升压药的应用6.1如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注 ,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时 ,即使低血容量状态尚未纠正 ,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注推荐级别 :E级。6.2 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药推荐级别 :D级。6.3 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 (推荐级别 :B级 )。6.4 条件许可的情况下 ,应用升压药的患者均应留置动脉导管 ,监测有创血压 (推荐级别 :E级 )。6.5 对经过充分液体复苏 ,并应用大剂量常规升压药 ,血压仍不能纠正的难治性休克患者 ,可应用血管加压素 ,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为 0.01-0.04U/min(推荐级别 :E级 )。治疗指南概要7 强心药物的应用7.1充分液体复苏后仍然存在低心排量 ,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压 ,应联合使用升压药 (推荐级别 :E级）。7.2不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送 (推荐级别 :A级）。 治疗指南