5急性胸痛及急危重心律失常的诊治-柳俊

急性胸痛和常见急危重心律失常的早期识别和处理柳 俊中山大学附属第一医院 CCU一、急性胸痛心血管性胸痛 非心血管性胸痛ACS 呼吸系 统 ：气胸（包括 张 力性气胸）、肺炎大血管疾病（ 夹层、壁内血 肿 、斑 块溃疡 ）消化系 统 ：胃食管反流、食管 痉挛 、胆囊炎、胃 溃疡 、胰腺炎肺栓塞 神 经 系 统 疾病心肌心包炎 带 状疱疹肌肉骨骼疾病焦 虑“ 急性胸痛 ” 是急诊科常见的就诊症状 心血管性胸痛及非心血管性胸痛 致命性疾病及非致命性疾病胸痛早期识别的重要性n 主动脉夹层（ 内科学 第 8版 “灾难性疾病 ”）- 发病 48小时内死亡率每小时增加 1%n 急性肺栓塞- 死亡多在早期确诊前- 明确诊断后极少死亡目前存在问题n ACS诊断不足与过度并存：- 发病率高、致死、致残率高- 处理流程不畅- 医疗资源应用不合理n STEMI再灌注治疗延误，时间远未达到指南建议的标准n 肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致命性后果n 急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程胸痛中心的成立及演变n 全球第一家 “胸痛中心 ”建于 1981年美国巴尔地摩 St.ANGLE 医院n 目前多个国家相继设立 “胸痛中心 ”，美国 “胸痛中心 ”已达 5000余家n “胸痛中心 ” 最初为降低急性心肌梗死发生率和死亡率n 演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、危险评估、恰当诊疗n 我国多家医院成立胸痛中心n 2010年中国胸痛专家共识院内胸痛处理临床路径急性胸痛提示严重疾病，呼叫 EMSEMS:l 12导联心电图， 12导联无线心电传输系统l 吸氧，监测血压l 建立静脉通路l可疑 ACS: 嚼服阿司匹林 300mg,氯吡格雷 300mg; 如 BP90/60mmHg，每 5分钟舌下含服硝酸甘油 1片，最多 3次ST段抬高或新发 LBBB 按照 STEMI救治流程操作是否濒死否 是急诊室：l 吸氧l 心电、血压监护l 12导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部 X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为 ACS(？是否非 ACS胸痛 见 ACS救治流程危及生命的胸痛（ 心率 110次 /分，血压 5分钟或含服 NTG 1片无效呼叫 EMS或直接急诊就诊急诊室首先处理如下：l10min完成心电图l心肌标志物检查l监测血压、心率，l吸氧l建立静脉通路l嚼服阿司匹林 300mg、氯吡格雷 300mgl如确诊 STEMI，推荐 EMS院前溶栓l对患者进行 ACS治疗方法介绍不能做 PCI医院 能做 PCI医院，且 D2B时间90min, 建议就近选择医院是否ST段下移或 T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理明确 ACS救治流程可疑高危肺栓塞诊断流程图注： *如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊 CT。 #经食道超声心电图对存在右心负荷过重的 PE（经螺旋 CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁 CUS检出 DVT有助于决策。可疑非高危肺栓塞诊断流程图注： *肺栓塞的抗凝治疗。 +段以上肺动脉血栓 CT可以做出诊断。 如果单层螺旋 CT不支持 PE诊断，需要进行下肢 CUS检查，以便安全除外 PE。 #如果临床高可能性的患者多排螺旋 CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。1. PE的经典治疗 抗凝治疗：大多数急性 PE患者2. 溶栓治疗：高危及少数中危患者n 不作为所有急性 PE的标准治疗手段n 对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一线治疗。 肺栓塞的治疗2013年中国心律失常紧急处理专家共识2014年欧洲室性心律失常共识二、常见急危重心律失常的诊治心律失常紧急处理的总体原则1. 首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则 对血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施2. 基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 3. 衡量获益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险心律失常紧急处理的总体原则4. 治疗与预防兼顾： 心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发 根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素 是否采用抗心律失常治疗 依 病情确定 某些患者需要口服抗心律失常药物 、 消融 /或起搏5. 对心律失常本身的处理 询问病史（初发 /复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药） 心电图（频率、 QRS宽窄、 QRS单形 /多形、 QT间期 、 P波与 QRS关系） 终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常 改善症状6. 急性期抗心律失常药物应用原则： 应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用 只有室速 /室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物房颤治疗总体策略n 抗栓治疗 必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓n 心室率控制 基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 n 节律控制 选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常） n 基础疾病的控制 目的：改善预后 缓解症状房颤 急性期 治疗目的n 防止血栓 - 栓塞事件n 稳定血流动力学状态n 改善症状何谓 “房颤 急性期 ” 或 “急性期房颤 ”？房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制 节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀 /PUFAs其它考虑转诊房颤症状房颤处理流程 - 抗栓放在首位房颤的血栓栓塞预防哪些房颤患者需要 急性期 抗凝n 准备进行药物或电复律n 可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）n 瓣膜病伴房颤n 具有血栓栓塞 危险因素 的非瓣膜病患者（ CHADS2评分 ）n 有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）急性期房颤 转律的抗凝处理原则n 无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素） (急于转律意味着血流动力学可能不稳定 )n 48h房颤，转复前 3周抗凝，转复后，如无 危险因素 4周抗凝，有 危险因素 长期抗凝房颤 48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复：n 转复前应用 UFH or LMWH. 转复后口服抗凝药，直至 INR 2.03.0. n 经食道超声（ TOE）指导的转律策略可替代转律前 3周的抗凝N Engl J Med 2001;344:14111420.急性期房颤 转律的抗凝处理方法房颤合并血栓栓塞的危险因素n 非瓣膜性心脏病（ CHADS2评分）充血性心衰（ CHF） 1分高血压（ Hypertension） 1分年龄 75 岁（ Age） 1分糖尿病（ DM） 1分既往卒中或 TIA（ Stroke ） 2分（ 2分者为高危患者）室率控制和 /或节律控制基本疾病的控制室率和节律治疗的策略选择室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺