充血性心力衰竭10

充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 循环充血循环充血生命器官血流减少生命器官血流减少 舒张功能衰竭舒张功能衰竭收缩功能衰竭收缩功能衰竭肺充血症状相似，处理及预后不同肺充血症状相似，处理及预后不同充血性心力衰竭充血性心力衰竭非心源性循环充血非心源性循环充血 正常心脏，输液过多，过快正常心脏，输液过多，过快 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 缩窄性心包炎缩窄性心包炎 单纯性二尖瓣狭窄单纯性二尖瓣狭窄对正性肌力药（对正性肌力药（ dobutamine)反应差反应差急性心力衰竭的主要原因急性心力衰竭的主要原因 心肌缺血，梗塞心肌缺血，梗塞 心肌梗塞并发症心肌梗塞并发症急性二尖瓣关闭不全（乳头肌断裂）急性二尖瓣关闭不全（乳头肌断裂）室间隔穿孔室间隔穿孔心脏破裂，心包填塞心脏破裂，心包填塞 重度，控制不满意的高血压重度，控制不满意的高血压 心肌炎，心肌病心肌炎，心肌病 持续性心律失常持续性心律失常 急性肺梗塞急性肺梗塞 慢性心力衰竭失代偿慢性心力衰竭失代偿Hemodynamic -directed protocol for decompensated heart failure therapyGeneral hemodynamic goals RAP 7mmHg PCWP 5mmHg SVR 1000 -1200 dyne/sec/cm5 CI2.5 L/min/m2 Systolic BP80-90mmHgPatient specific hemodynamic goals A higher PCWP(18-20mmHg) is usually required in acute myocardial injury Optimum afterload(SVR): lowest SVR that leads to reasonable CI while maintaining adequate systolic BP(80mmHg) and renal perfusion(urine output0.5cc/kg/hr)扩血管治疗扩血管治疗 硝酸盐硝酸盐Isosorbide dinitrate 消消心痛心痛Isosorbide mononitrate长效心痛治长效心痛治长效异乐定长效异乐定德脉宁德脉宁 受体阻滞剂受体阻滞剂Prazosin 哌唑嗪哌唑嗪Doxazosin 多沙唑嗪多沙唑嗪Urapidil 压宁定压宁定 ACE抑制剂抑制剂Captopril 开博通，卡托普利开博通，卡托普利Enalapril 依依 那普利那普利Cilazapril 抑抑 平舒平舒Fosinopril 蒙蒙 诺诺Benazepril洛丁新洛丁新Ramipril 瑞泰瑞泰 AT1 受体拮抗剂受体拮抗剂LosartanValsartanIrbesartan Nitraglycerin 硝酸甘油硝酸甘油适应证适应证 早期急性心衰早期急性心衰 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿用法用法 静脉（静脉（ 5-10g/min， 以以0.1-0.2g/kg/min递增递增 ) 舌下含舌下含 喷雾喷雾 血液动力学效应血液动力学效应扩张静脉减轻心脏前负扩张静脉减轻心脏前负荷荷 减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量 减低冠状血管阻力减低冠状血管阻力 增加心内膜灌注增加心内膜灌注注意注意 剂量大剂量大 BP 心率心率 持续静滴致耐药持续静滴致耐药Nitroprusside 硝普钠硝普钠 用于急性心衰及慢性心衰用于急性心衰及慢性心衰加重加重 机制：产生机制：产生 NO和亚硝基和亚硝基盐盐 cGMP 平滑肌松弛平滑肌松弛，强有力扩张动脉静脉，强有力扩张动脉静脉，减轻心脏前后负荷减轻心脏前后负荷 60-90S起作用，停药起作用，停药 20-30min扩血管作用消失扩血管作用消失 0.1-0.2g/kg/min渐增至渐增至 4-5g/kg/min 应用不应用不 72h (避免氰化物避免氰化物中毒）中毒） 检测检测 BP， 血气血气 血液动力学效应血液动力学效应外周阻力外周阻力 （ SVR 1000-1200）LV充盈压及容量充盈压及容量 （PCWP18-20mmHg)SVCO瓣膜关闭不全减轻瓣膜关闭不全减轻 心肌耗氧量心肌耗氧量 冠脉血管阻力冠脉血管阻力 灌注压灌注压 使使冠脉血流及心肌灌注改善冠脉血流及心肌灌注改善血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ ACE抑制剂）抑制剂） 临床试验表明临床试验表明 ACEI已作为已作为 CHF的一线药的一线药 治疗心衰的作用：减轻症状，改善运动耐力，治疗心衰的作用：减轻症状，改善运动耐力，减少住院次数，防止无症状病人发生症状性心减少住院次数，防止无症状病人发生症状性心衰衰 小剂量开始，剂量递增小剂量开始，剂量递增开始用短效剂，以后长效剂替代开始用短效剂，以后长效剂替代 不良反应不良反应 (Enalapril)： 低血压（低血压（ 1.5%) 氮质血症氮质血症（ 4%）咳嗽（）咳嗽（ 5%）高钾（）高钾（ 1.2%) 水肿（水肿（ 0.4%) 禁忌：禁忌： Cr3mg/dl， 血钾血钾 5.5mmol/L， 双侧肾动双侧肾动脉狭窄，严重瓣膜狭窄脉狭窄，严重瓣膜狭窄血管紧张素血管紧张素 II受体拮抗剂受体拮抗剂（ AT1受体拮抗剂受体拮抗剂 ） 血液动力学作用同血液动力学作用同 ACEI（ 前后负荷，前后负荷， CO,动物实验动物实验可预防可预防 LVH） 临床试验经验有限临床试验经验有限 （ ELITE- The Evaluation of Losartan in the Elderly Study, RESOLVD- The Randomised Evaluation of Strategies for Left ventricular Dysfunction Study) 几项大规模临床试验（几项大规模临床试验（ ELITEII,Val-He