多器官功能衰竭4

多系统器官衰竭（ multiple organ dysfunction syndrome, MODS）同济医院麻醉教研室 王 鹏MODS的历史 二次大战前，创伤后死于休克和感染 韩战和越战时，创伤后死于 SOF Tilney 1973首次提出 SSF 1976,1977,BorderEiseman命名 MSOF MOF 1991改名为 MODS更名的目的强调此综合征发展的全过程，重视器官衰 竭前的早期诊断和治疗MODS的概念是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官功能障碍或衰竭。 MODS的病因及发病机制 MODS的临床表现及诊断标准 MODS的监测 MODS的预防与治疗病 因可单一，也可是相互影响的多因素 严 重 创 伤 、休克 严 重 感 染 输血输液不当 处理、操作失误 其他 背 景 早期的打击 现代治疗措施 二次 打击发 病 机 制 缺血再灌注性损害假说 内毒素假说 炎症失控假说 免疫假说 代谢障碍假说 胃肠道假说 临 床 特 征 与创伤、休克和感染的关系密切 高动力型循环 高排低阻型 高代谢 常伴代谢障碍 病情凶险 凶猛，进展快 特异病理改变 SIRS 存在逆转的可能性 MODS的监测 循环监测 呼吸监测 肾功能监测 水电解质、酸碱平衡监测 肝功能监测 凝血功能监测 中枢神经系统监测 循 环 监 测 临床指标 HR、 BP、 ECG、 心音、脉搏 PAP或 CVP 主要反映右室前负荷 PCWP 左室前负荷和右室后负荷 CO测定 呼 吸 监 测 临床观察 频率、幅度、紫绀、出汗 呼吸功能 潮气量、功能残气量等 机械力学 呼吸道内压、阻力、顺应性 血气分析 在呼吸监测中至关重要 PETCO2 PETCO2可代替 PaCO2监测 肾 功 能 监 测 尿量 反映肾灌注的简便可靠指标 血肌酐（ Cr） 及尿素氮（ BUN） Cr大于 176.8mol/L， BUN大于 35.5mmol/L， 肾功能障碍 水电解质、酸碱平衡监测 血清电解质 酸碱平衡 血浆渗透压 、胶体渗透压 肝 功 能 监 测 胆红素 当其值大于 34.2mol/L时 酶学测定 sGOT、 LDH、 sGPT及碱性磷酸酶 凝血功能监测 及时发现血小板、纤维蛋白原及其它凝血因子的异常。动态观察有利于早期诊断凝血功能障碍及指导治疗中枢神经系统监测 观察临床症状和体征。嗜睡、昏迷、癫痫样发作，提示中枢神经系统可能受损 MODS的预防 处理各种疾病时要有全面的观点 严密监护并尽早消除原发病 尽早治疗首先发生的器官衰竭 注意对相关器官功能的保护 维持正常的循环功能 MODS临界值时，按 MODS处理 治 疗 病因治疗 阻断病理通路 衰竭脏器的支持治疗 其他治疗病因治疗 原发病治疗 早期预防感染 阻断病理通路 清除或拮抗内毒素 介质拮抗剂及免疫调节剂 TNF 单克隆抗体 IL-1受体拮抗剂 PAF受体拮抗剂 钙离子拮抗剂 氧自由基清除剂 衰竭脏器的支持治疗 循环功能的支持 呼吸功能支持 肾功能的支持 肝功能的支持 营养支持 防治应激性溃疡 急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndrome, ARDS 概 念 ARDS是多种原发疾病（休克、创伤、严重感染、误吸）等疾病过程中发生的急性进行性缺氧性呼吸衰竭 ARDS的发病基础 损伤 肺内损伤、肺外损伤、手术 感染 肺部感染、肺外感染 肺外器官系统病变 休克和 DIC 其它 病 理 生 理主要病理生理改变为弥漫性肺损伤，肺微血管壁通透性增加，肺泡群萎陷，肺微血管栓塞，导致弥散障碍，肺内血液分流增加，通气 /血流比率失衡 肺 水 肿 肺湿变，顺应性下降 呼吸阻力增加 肺血管阻力增加肺 不 张 功能残气量减少 肺内分流加大 肺顺应性下降肺 微 血 管 栓 塞 生理死腔加大 肺动脉高压 肺泡 -毛细血管间隔缺血性缺氧ARDS的临床